“阳康”后查出肺结节,不用急着做手术!

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“我们广东省人民医院现在要求,所有新发现的一些肺结节不能立即做手术,一定要有个观察时间,确认不是感染、不是肺炎引起的,再考虑它是肺癌,不能一发现有结节,就想着是肺癌,就马上要做手术。”

撰文 | 田栋梁

广东省人民医院胸外科主任医师乔贵宾医生,最近接诊了一位中年男性,这位患者刚刚阳康,还伴随着咳嗽,到医院里检查后发现右上肺有一约9毫米混合磨玻璃结节。

拿到检查结果后,这位患者慌了,他以为自己得了肺癌,急忙找到乔贵宾医生,准备办理住院尽快做手术,如果能在年前就解决,也好安心过年。

像这样的患者,乔贵宾医生最近门诊上遇到很多。他对“医学界”说:“我们广东省人民医院现在要求,所有新发现的一些肺结节不能立即做手术,一定要有个观察时间,确认不是感染、不是肺炎引起的,再考虑它是肺癌,不能一发现有结节,就想着是肺癌,就马上要做手术。”

乔贵宾医生在手术中/受访者供图

阳康后发现肺结节,大多数不是癌

若是在平常时候,乔贵宾看到的那位中年男性患者的肺结节形态特征,的确非常像原位癌、微浸润癌这种早期肿瘤:中间有一点点实性成分,周围是一个非常清晰的磨玻璃结节。

但现在中国刚刚经历一场新冠病毒大流行,这位男性患者又刚刚“阳康”不久,还伴随着些咳嗽,所以乔贵宾判断,这个结节极有可能是病毒感染以后,在肺部留下的残骸和影子。

因此,曹贵宾劝阻这位患者先不用着急做手术,根据他的经验,患者现在还咳嗽咳痰,这个磨玻璃的影像是病毒感染或细菌感染在肺部造成的急性病灶,因此三个月左右,这个结节会自动消失,所以患者可以先吃些消炎药,回家安心过年,可以三个月后再来复查。即使真的是癌,到时候再做手术也和现在手术基本一样。

在微博上,也有不少网友称,在“阳康”之后做CT发现了肺结节。

这样的患者,上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任赵晓菁也遇到很多。他说:“以前还真没遇到过感染新冠病毒后发现肺结节来看门诊的,最近因为这样原因来挂号的患者真不少,但我的门诊是精准预约,会筛出真正需要挂我的号患者,所以很多这样的患者我在网上就回复掉了。”

如今,国内各医院体检中心,包括社会上的体检机构,都推出了“阳康”后体检套餐,CT是套餐中的必有项目。但乔贵宾称,他前段时间和美国专家交流,美国专家建议,新冠感染“阳康”后,胸部CT不作为常规检查,如果确实怀疑肺部疾病,老是咳嗽不舒服,建议做胸片检查。

乔贵宾解释,这并不是因为胸片比CT看的更清楚,恰恰是因为胸部CT看的太清楚了,像这种病毒感染引起的一点点的磨玻璃影,对人体并没有损伤,过一段时间或者1个月左右就会完全消失。患者如果这时拍了胸部CT照出有病灶,心理压力就会非常大。

除了通过自己的微博进行科普,以及安抚自己的门诊患者外,最近乔贵宾和同行之间进行专业交流的时候,他说大家也非常强调这一点:这个时候发现的肺部阴影、肺部的结节,千万不要急着下定论,因为在疫情大流行期间,大多都是感染导致,一定要等待观察,再决定下一步治疗。

根据赵晓菁主任看过的那些“阳康”后查出肺结节的患者的影像资料,他发现很多患者的片子一看就是不需要随访观察的磨玻璃结节,就是感染新冠病毒后的磨玻璃样渗出。对于那些看上去有点像是肿瘤的磨玻璃结节,赵晓菁主任会通过对患者询问病史、检查史,并对影像图片进行重建分析,然后再判断患者是否需要进行随访、复查。

体检发现结节,也无需过度紧张

在我国所有恶性肿瘤中,肺癌的发病率与死亡率目前都位居第一,5年生存率也仅接近20%。近些年来,随着医生们的科普越做越多,公众的健康体检意识也不断增强,随之而来的,发现肺结节的人也越来越多。

中国胸外科肺癌联盟主席、首都医科大学肺癌诊疗中心主任支修益教授对“医学界”介绍,这三年疫情期间,中国大约有五六亿人做过胸部CT,其中约一亿人会查出肺结节。支修益教授说:“现在有些粉丝量多的年轻医生做科普的时候也不太负责任,让公众过度恐慌肺小结节,有些医院过度诊断,有些外科医生过度治疗,都加重了公众的过度恐慌。”

肺癌中还有一类恶性程度非常低的原位癌、微浸润癌,乔贵宾教授表示,这类惰性癌,判断其性质是一个方面,另一个更重要的方面是要不要进行医疗干预。“我有很多诊断为微浸润癌的患者,我并不主张进行医疗干预,因为结节本身很小,对健康没什么影响,而有创检查或手术会给患者带来损伤,这类患者可以长期随访观察,观察到有变化需要医疗干预时再治疗也不晚,我甚至见过有一辈子都没发生变化的患者。”

良性结节不能当恶性的,对恶性的结节也不能当良性的漏诊。因此赵晓菁主任建议,所有从事与肺癌诊疗相关工作的医生,都应该努力提升自己在CT影像学上的诊断能力,包括图像的重建分析,患者病史、检查史的前后比较等。

肺结节过度医疗现象一直存在

事实上,有些肺小结节要进行鉴别诊断是良性还是恶性并不那么容易,这也是赵晓菁主任建议从业者提高CT影像学诊断能力的主要原因。

陈海泉主任曾在接受“医学界”采访中说,他不敢保证他们开的患者100%都是肺癌,国际标准是15%的误差可以接受,过去的十几年中,他们团队的准确率都在90%以上。“在诊疗过程中要对病人负责任,既不能过度诊断、过度诊疗,也不能治疗不足和不治疗。”

对于肺结节过度诊断、治疗的问题,赵晓菁主任认为这种情况还是存在的。他最反对医院给科室定指标,“要求科室每年营收都比上一年提高10%,病人就那么多,怎么办?如何更好的进行医疗质量评价,而不是手术数量的比拼,这是我们需要解决的问题。”

医院要发展,医生要养家糊口,赵晓菁主任也鼓励科里的医生多收病人,只要医生做了手术就有奖金和手术津贴,而且奖金还不低。但他从去年1月1号起定了个“一刀切”的新规:如果医生开了一个良性病变,或者患者仅仅只是癌前病变,这次手术的奖金和津贴就全部扣除。如果某个医疗组开的良性病变比例较高,赵晓菁主任会发出口头警告。

“科主任的口头警告还是很厉害的,如果你老是被口头警告,你自己就要掂量一下你在科主任心目中的形象问题,这不是个小问题。”赵晓菁主任说。

尽管赵晓菁主任也承认,并不是良性的结节就一定不该做手术,对良性结节的手术病例他总结为三类:一是的确该做的,二是模棱两可的,三是的确不该做的。“这三类都占有一定比例,尤其是模棱两可的,会随着医生个人的诊断水平能力而占比不同。”

尽管如此,赵晓菁主任还是实行“一刀切”,只要医生开出来良性结节就罚没奖金和手术津贴。因为这样更有利于科室管理,如果每个良性结节手术病例都拿出来讨论分析后再决定是否扣罚奖金,总会有一些有意见分歧的病例存在,反而会造成人事矛盾,而“一刀切”更为公平,高压管理政策也让医生更努力提高自己的诊断能力和技术。“如果没有这样的高压政策,他们的诊断天平很快会偏向于都开了再说。”

对于肺结节过度医疗的原因,赵晓菁主任分析了三点原因:科室业绩提升的压力、从业者诊断能力有待提高、医生规避风险的本能。“医生要有担当,当然这其中一定是有风险的,你让患者随访观察,结果发现是恶性的,患者反过来告你怎么办?所以这个担当建立在两个基础上,一是对自己影像学诊断能力水平的自信,一是要能与患者共情。来了一个患者,明明你考虑他的结节可能是良性的,如果患者是你亲人,你肯定胸脯一拍说再观察观察,如果是一个不相识的人可能就为了避险给他开了。”

中国医疗资源分布很不均衡,不同地域间医疗水平也差距甚大,如何获得同质化医疗?赵晓菁表示,肺结节可以分为实性结节和非实性结节(磨玻璃结节),磨玻璃结节又可以分为纯磨玻璃结节和部分是实性的磨玻璃结节,所有这些肺结节,全球都有相应的诊断、随访或干预的指南,不管医生个人的诊断能力高低,都应该围绕这些指南去开展医疗工作,虽然医生个人可以结合自己的技术水平和临床经验为患者解决问题,但最基本的医疗原则应该是遵循指南。指南就像交通规则,每个人都要遵守,在遵守规则前提下提升自己的驾驶技术。

在肺结节的过度医疗现象中,乔贵宾医生提到,患者心理上过于恐慌,有比较强的手术意愿也是其中一个因素之一。

对此,赵晓菁主任说:“中国有句古话叫病急乱投医,其实很多患者的病并不急,是心急,心急乱投医,匆匆忙忙的开了刀,或者匆匆忙忙的接受了不太靠谱的诊断和治疗,结果很后悔。”

支修益教授对“医学界”表示,他准备以最快时间最快速度,出版一本关于肺小结节的科普书,让社会不要过度恐慌肺结节。“我们有些年轻医生,把患者良性结节切了,这样的过度治疗以后还会影响肺功能,给患者带来生活质量下降。”

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来源:医学界

责编:凌 骏

校对:臧恒佳

编辑:赵 静

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