王江教授:重点人群如何管理?加强心衰规范治疗和长期随访

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医师报讯(融媒体记者 杨瑞静)自优化落实疫情防控的“新十条”发布以来,社会面新冠病毒感染人数激增,医疗资源的压力席卷了各大医疗机构。

在刚刚过去的一个月内,陆军军医大学第二附属医院王江教授感受到急性心衰患者数量比往年明显上升。心衰患者的增加,对医院和患者来说又是一大挑战。

被疫情围困已久的医院,如何承担起更多心衰患者救治的任务?在这个心衰患者亟需得到保护的冬天,如何应对“寒冷”和“疫情”对心脏带来的双重压力?

这一切都在考验着每个心血管专业的医务人员。

当心血管病碰上新冠感染

新冠病毒感染后引发的症状给所有人上了一课,使我们不能小看它。

尽管这一轮病毒传播中,最早感染的许多人也许已经康复,但还有不少人留有心慌、体力下降、盗汗等各种各样的问题。王江教授曾对周围的人做过统计,大约1/3以上的核酸转阴者会出现以上症状。

实际上,这些被大众调侃为“变得很虚”的表现,需要警惕可能是心脏疾病的相关症状。具体而言,一方面新冠病毒会对心脏造成损害,使心肌细胞受到损伤,其所带来的免疫风暴会诱发心肌炎等相关并发症。“也有部分患者突发爆发性心肌炎,甚至需要接受ECMO治疗。”王江教授说。另一方面,新冠病毒会侵犯血管,冠心病患者感染后容易诱发心肌缺血加重。

心血管病患者由于免疫力低下,成为新冠病毒的易感人群;新冠病毒又会导致心血管病的发生或加重。而心衰是所有器质性心脏病的终末期表现,几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生。随着人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等常见心血管病发病率的上升,心衰的发病率正逐渐升高。《中国心血管健康与疾病报告 2021》指出,当前中国大约有890万心力衰竭患者。根据 2020 年中国心力衰竭医疗质量控制报告,心力衰竭患者平均年龄为(67±14)岁,说明老年人是心衰的高发人群,而报告同时指出感染是心力衰竭发作的重要诱因。因此在疫情防控新形势下,老年心衰患者是需要被重点关注的对象。

王江教授指出,当心衰患者被新冠病毒感染后,有发生急性心衰的风险。因此,无论是在感染期还是康复期,心衰患者都应做好健康管理

“我们一定要对病毒有所敬畏。”王江教授建议,阳康的心衰患者要长期维持健康的生活方式,注意饮食、睡眠等质量。在运动锻炼上,王江教授主张患者在身体可承受的范围内适当活动,逐渐恢复活动量,不建议长时间休息不动。哪怕在急性心衰患者的住院期间,患者也被鼓励从事力所能及的活动,阳康的心衰患者同样要如此。

对症治疗,帮心衰患者挺过急性期

有敬畏但不要有恐慌。

“即便出现相关症状,我们可以见招拆招,有症状就用相应药物治疗。”王江教授举例道,若发烧到38.5°以上,就服用退烧药;若是鼻塞,就使用治疗鼻子的相关药物;若是嗓子痛,就口含一些润喉片。

但当活动量明显下降,出现体重明显增加、咳嗽等原有症状加重的情况,“这提示慢性稳定心衰可能加重为急性心衰,或并发细菌感染。”王江教授提醒道,此时患者一定要及时入院就诊。

心衰合并新冠感染,对诊疗技术也是一个挑战。王江教授告诉《医师报》,“急性心衰患者的在院死亡率和住院后三个月内死亡率较高,因此帮助患者挺过急性期,使其进入稳定状态十分重要。”

总结心衰合并新冠感染的治疗经验,王江教授提到三点:

首先,对炎症进行控制。医师一定要判断患者是否合并细菌感染,当确认细菌感染时,治疗中要积极使用抗生素

其次,对急性心衰进行规范治疗。根据心衰类型,实施以相关指南为依据的规范化诊疗和患者长期随访管理。

最后,重视对心衰基础病因的治疗。心衰是综合征,其背后一定有特定病因,因此,医师要对基础病因进行治疗。

发挥中医药治疗心衰的独特优势

中西医结合、中医药并用,是中国心衰治疗的独特优势。

王江教授认为,中医药的优势主要体现在三方面:一是副作用相对较少,有较高安全性,患者依从性相对较高;二是能够有效减轻症状,改善患者生活质量;三是结合长期的用药体验,大众的信任度较高。

近年来,经过大量临床试验的证实,中医药综合干预心衰已得到广大医师的认可。早在《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2018版)》中,就明确提出中医药的有效治疗作用。“中医药可以活血化瘀,发挥利尿、强心等作用。”王江教授这样解释中成药的疗效。

作为临床上常用中成药,创新中药芪苈强心胶囊的疗效经过了多项临床研究证实。芪苈强心胶囊是首次运用脉络理论探讨慢性心力衰竭发病规律与治疗指导研发的创新药物,也是我国首个经循证医学研究证实的标本兼治慢性心衰的专利中成药。

南京医科大学第一附属医院李新立教授牵头开展的芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭临床研究证实,在国际标准治疗基础上加用芪苈强心,明显提高临床疗效16%,改善心功能,减少复合终点事件发生率。该研究成果发表于国际心血管领域最具影响力的《美国心脏病学会杂志》(JACC)上,并列入JACC年度学术亮点。编辑部配发评论《让衰竭的心脏更加强劲——中国传统医学给我们的启示》称“这是一个挑战,对此我们应该热烈拥抱”,该研究被专家评价为近年来中医药治疗慢性心衰里程碑式的重大进展。

“中医药的临床研究能有如此大样本,多中心开展循证研究,并且得出客观、真实、有效的数据,这是祖国医学的骄傲。”王江教授认为,因为有良好的疗效和研究证据支持,芪苈强心胶囊在临床上得到了广泛的应用。

规范化用药和长期管理至关重要

心力衰竭是心血管疾病终末期难以攻破的堡垒,这也决定了患者需要接受长期规范化药物治疗和长期随访管理。

绝大部分心衰患者需要终身药物治疗,坚持规律用药,不能擅自改变用量或者自行停药。而定期随访可以让医师随时掌握患者用药情况及健康状态,并及时调整和优化治疗方案。王江教授提到,处在稳定期的心衰患者需要平均每三个月或半年就近到院复诊。

然而一个不容忽视的现实是,仍有部分人无法实现长期药物治疗和随访管理。

王江教授以刚刚前去医疗援助的边疆地区为例,该地区心衰发病率较高的同时,心衰治疗尚存在许多问题,基层医生往往面对患者用药依从性低的问题。“很多患者自觉症状好转后,就自行停药,不再来院复诊,直到症状加重才再次寻求医师帮助。”

如何改变这一局面?对此,王江教授呼吁加强心衰中心的建设,以做好心衰规范化治疗和患者长期随访管理。

作为首批中国心衰中心建设单位,王江教授所在的陆军军医大学第二附属医院十分重视患者培训。即便在2020年疫情最严重的初期前去支援武汉抗疫,王江教授也仍在线上坚持进行患者教育。“患者及其家属懂得越多,就越能正确面对疾病,医师也就会变得越轻松。”她说。

医护团队的培训同样重要。从2018版心衰指南出台后,该院就开始对医护团队密集地开展培训。“通过培训,医护拉着患者及其家属在心衰治疗的路上一起往前走,一起进步,共同发展。”王江教授感慨道,患者对医师的期待,推着我们为给患者提供更好的医疗服务而努力。

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