年终盘点丨丁惠国教授:肝硬化腹水2022年诊治进展

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编者按

腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一,也是肝硬化自然病程进展的重要标志,一旦出现腹水,1年病死率为15%,5年病死率44%~85%。因此,腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。那么目前肝硬化腹水管理的现状是什么样的,2022年有哪些热点话题和重要研究进展呢?新年伊始,《国际肝病》特别邀请肝硬化腹水领域大咖、首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授,对此进行盘点,为未来临床管理和科学探索提供参考。

年度关键词

特利加压素丨白蛋白丨预防复发

肠道微生态丨肝病合并新冠

综合管理

国际肝病 ,赞 1

肝硬化腹水管理现状

《国际肝病》:目前我国肝硬化腹水管理的整体现状如何?

丁惠国教授:腹水是终末期肝病肝硬化最常见的并发症。最近几年以来,有关腹水的治疗,国内取得了一些进展。中华医学会于2017年发布《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》,即便5年多过去了,从指南推荐的治疗意见来看,我国“指南”与最新的2021年美国肝病学会、意大利肝病学会及2020年英国肝病与胃肠病学会等有关肝硬化腹水诊疗指南相比,依旧得到了欧美临床医生的关注与赞扬,中国临床医生在肝硬化腹水的治疗经验值得广泛交流,这给了我们更大的自信心。

大部分(约80%)肝硬化腹水患者通过传统的利尿治疗(螺内酯和呋塞米),可以完全控制腹水进展。其余少部分(20%左右)经传统利尿及合理的剂量(螺内酯160 mg/d和呋塞米80 mg/d)治疗仍不能完全控制的患者,我们称之为顽固性腹水。对于这部分患者,我们在药物治疗方面,与国外指南比较,可以使用“二线”药物,例如特利加压素、托伐普坦(血管加压素V2受体拮抗剂),可使60%~70%的患者获得很好的治疗效果。

所以,针对肝硬化腹水,在病因治疗的基础上,大部分患者可以通过传统利尿剂和“二线”药物来控制。对于药物治疗效果不好的顽固性腹水患者,特别是二线药物治疗应答不佳患者,可能需要进行肝移植或者介入治疗的评估,当然这类患者也有较高的住院病死率和1年无肝移植病死率。


因此,从整个肝硬化腹水治疗的流程看,我国的治疗药物和方法比欧美国家更加丰富、实用;从最新的全球报告失代偿期肝硬化的病死率看,中国失代偿期肝硬化病死率也低于欧美大部分国家和地区。

2022年临床热点话题

《国际肝病》:2022年,临床医生关注的肝硬化腹水相关热点话题有哪些?

丁惠国教授:肝硬化腹水领域的进展相比其他肝病诊疗领域并不快。2022年在腹水治疗方面,我们关注得更多的是血管活性药物在腹水,特别是在肾功能正常的腹水患者中的疗效。另外一个大家讨论较多的话题就是如何使用人血白蛋白

此外,怎么来预防肝硬化腹水复发,这也是2022年临床医生关注更多的话题。腹水是失代偿期肝硬化最常见的并发症,初次出现腹水的患者在经利尿药物等方法有效控制腹水后,及时有效控制病因,如乙肝肝硬化腹水患者,乙肝病毒完全控制后50%~60%的肝硬化腹水患者可实现腹水不再发生,以及其他相关并发症也不出现,达到失代偿期肝硬化“再代偿”的中国标准。

药物治疗手段进展

《国际肝病》:对于利尿药物、血管活性药物、人血白蛋白等治疗手段,其应用剂量、疗程和安全评估在过去一年中有哪些重要更新?

丁惠国教授:这也是一个很重要的话题。在过去的一年中,从临床来讲,大家认为血管活性药物——特利加压素在肝硬化腹水,特别是难治性腹水,包括合并有急性肾损伤肝肾综合征患者中,还是体现出了一些优势。

一方面,我们对这个药物的应用方法在改进。特利加压素的传统给药方式是静脉推注,但现在我们大部分临床医生使用时改为静脉缓慢滴注,这种给药方式的改进,减少了特利加压素的不良反应,特别是腹痛不良事件,使患者对治疗更加耐受。

另一方面,从剂量来看,国内很多临床医生在摸索特利加压素用于腹水治疗,特别是肝肾综合征治疗和难治性腹水时的剂量,从每天2 mg到每天8 mg,甚至最大剂量12 mg/d,都有一些应用经验。这是因为不同患者对血管活性药物的反应存在差异。

人血白蛋白也是肝硬化腹水治疗中的重要药物。国内指南和国外指南对于其剂量和疗程的推荐是有差异的。对于肝硬化腹水患者,白蛋白究竟是短期用还是长期用,用多大的剂量?从现有证据看,长期使用白蛋白,每周40 g,用到一年半的疗程,能够降低肝硬化腹水的病死率,能够减少迟发性腹膜炎、肝肾综合征和肝性脑病的发生。

如果是短期、大剂量用,会不会有效呢?这方面也是有一些临床证据。英国的一项临床研究探索短期(两周)内使用白蛋白,且维持白蛋白水平在35 g以上的治疗效果。从研究结果看,其患者生存相比常规使用白蛋白的患者,并没有太大的差异。

所以,从现有证据和我们的临床经验看,长期使用白蛋白对肝硬化腹水可能利大于弊。主要弊端是医疗费用高和可及性低,因为白蛋白是特殊血制品,来源有限,医保限制等。

新治疗方案进展

《国际肝病》:对于新治疗方案,例如干细胞治疗,过去一年中有哪些重要研究进展?

丁惠国教授:对于失代偿期肝硬化合并并发症,特别是腹水的患者,我们除了利尿和白蛋白支持以外,如何让肝细胞的功能恢复到一个好的状态也是很重要的。如果是肝功能能够恢复,那么能够预防部分并发症的发生,或者是有效地避免反复或者是复发性肝硬化腹水。

在2022年,大家对于干细胞在终末期肝病,特别是在肝硬化腹水的应用也是非常关注。国内专家学者做了一些临床研究,包括我们也在做一些临床研究,但这样一个新治疗方法可能还需要更长时间的观察和评估,例如其用于肝硬化腹水的优势有哪些,存在哪些问题,现在临床临床常规应用还是存在一些困难和问题。

改善肠-肝轴策略进展

《国际肝病》:在预防肝硬化腹水及相关并发症方面,例如改善患者肠道微生态,过去一年中又有哪些重要发现呢?

丁惠国教授:肝脏疾病与胃肠道有非常密切的联系。终末期肝病的严重肝脏损伤会影响胃肠功能,包括胃肠道的微生态、免疫屏障变化;胃肠微生态的变化反过来也会影响肝硬化并发症的发生和发展。所以,我们在关注肝硬化并发症治疗的同时,也需要去关注肠道功能。

最近几年,通过调整肠道微生态来治疗和预防肝硬化相关并发症的策略取得了一些进展,例如菌群的粪便移植、微生态制剂益生元合生元)等调节肠道菌群来治疗肝性脑病。从较多经验和证据看,现在临床非常关注不被肠道吸收的抗生素——利福昔明,其通过调节肠道菌群来减少肝硬化腹水,特别是顽固性腹水,以及自发性腹膜炎、肝性脑病和消化道出血等并发症的发生。对于这些新治疗方法,我们中国医生也积累了一定的经验和较高级别的循证医学证据。

总体而言,在过去的2022年,我们中国临床医生在肝硬化腹水诊疗积累的相关经验还是比较多的,期待新疗法在未来能够积累更多的循证医学证据,为我们临床肝硬化并发症的预防和治疗提供更好的支撑依据。

肝病合并新冠需要综合管理

《国际肝病》:回顾2022年,对于肝病合并新冠患者的管理,我们有哪些经验?

丁惠国教授:过去的2022年其实是非常辛苦的一年,以抗疫为主,1~11月份在积极防疫,12月份疫情开放以后,医生既是患者也是战士。所以,2022年对于医务人员,特别是我们医生而言,是非常辛苦的一年。我们的肝病肝硬化患者除了面对常见并发症,腹水、消化道出血以外,还面临新冠病毒感染的风险。总体而言,尽管有疫情及新冠病毒感染的风险,我们对于肝硬化患者的生命保障,特别是并发症的治疗,还是有很好的效果。

预防新冠病毒感染是一个很重要的话题,因为这个病毒究竟能够持续多长时间,我们还不太知道。从现在来看,住院肝硬化患者中,60%~70%感染过或者正在感染新冠病毒。新冠病毒感染对肝脏患者的影响是存在的,会延长患者的住院时间,此外对肝功能的影响,尤其是并发症治疗也是有影响。所以,针对失代偿期肝硬化伴新冠病毒感染这种特殊情况,需要我们中国临床医生做更多的临床终点事件观察和总结。

总结我们自己的经验,在新冠病毒感染的特殊时期,我们需要重视包括营养支持治疗和肠道管理在内的综合管理,避免乱用或滥用治疗新冠病毒感染的药物,要保证终末期肝硬化患者的治疗效果,综合管理是非常重要的。

专家简介


丁惠国教授

首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心主任、博士研究生导师,首都医科大学消化病系副主任。北京市科技新星,北京市高层次卫生人才消化内科学科带头人、北京市医院管理局感染消化内科重点专业及“登峰”人才培养团队负责人。北京市高层次创新创业人才计划卫生领军人才。

学术兼职包括:

中华医学会肝病学会分会委员

中国研究型医院学会肝病专业委员会副主任委员

中国医师协会消化分会肝病专业委员会副主任

北京医学会肝病学分会副主任委员

北京医学会消化内镜学分会常委

中华消化病学会肝胆病学组委员

中华消化内镜学会继续教育学组委员

作为课题负责人,先后承担国家"十三五"重大专项、国家自然基金及北京市科委等课题。作为主要完成人获国家科学技术进步二等奖、北京市科技进步一等奖。

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来源:《国际肝病》编辑部

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