抓住表寒里热的特点,云南省名中医陈乔林为防治新冠开方!

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最近一个月以来,新冠病毒在全国“暴走”,骤然形成新一轮发病高峰。其中不少患者证候表现为:鼻塞,流涕,头疼身痛,甚者连及项背至腰骶掣痛,恶寒发热,无汗,咽喉干痛,干咳少痰,口渴,或有烦躁,或有腹泻,舌苔白或夹黄,或夹腻苔,舌质偏红,脉浮数、浮紧。一人染病,合家众人染易。
此类证候可归为寒疫病。今天分享名中医陈乔林诊疗新冠寒疫方证经验。

一、经典理论方证源流,历史经验值得借鉴。

距今1800多年前之东汉末年,伤寒大疫流行,医圣张机仲景所著《伤寒杂病论》,就有酷似这种疫疠证候的方证记载,如:

“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”(葛根汤:葛根四两、麻黄三两、桂枝二两、生姜三两、甘草二两炙、芍药二两、大枣十二枚。)

“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”(大青龙汤:麻黄六两、桂枝二两、甘草二两炙、杏仁四十枚、生姜三两、大枣十枚、石膏鸡子大碎。)

葛根汤所主为寒疫之毒束表,阻遏经输,逼迫大肠大青龙汤所主为寒疫之毒闭表,不得透发,郁热内蒸。综合葛根汤方证与大青龙汤方证,寒疫之毒郁遏卫阳,“不汗出”是“太阳伤寒”病证的肯綮,不汗出,表阳郁,热不得泄越。热邪上扰而生烦躁,成为表寒里热证。

唐代王冰在所著《黄帝内经素问》一书诠释这一病机,于《热论》曰:“寒毒薄于肌肤,阳气不得散发,而内怫结,故伤寒者反为发热。”于《水热穴论》尤强调曰:“寒气外凝,阳气内郁,腠理坚致,六府闭封,致则气不宣通,封则湿气内结,中外相搏,寒盛热生,故人伤于寒转而为热也,汗之而愈,则外凝内郁之理可知矣。斯乃新病数日者也。”他一连叠用了“外凝”“内郁”“坚致”“闭封”几个内敛紧束的词语表达病理机制,可见于此类表寒里热证,重视发汗开表逐邪,是顺势而为,避免疫毒内陷的举措。

故仲景大青龙汤重用麻黄速发其汗。李时珍从病机药效上分析“是则麻黄汤非为太阳发汗重剂,实为发散肺经火郁之药也。”因郁而生内热烦躁,加石膏辛寒清消之。大青龙汤成为两解表寒里热证的典范方剂。

而葛根汤系桂枝汤加麻黄倍葛根组成,葛根汤长于辛散郁火,清解肌热,起阴气输经脉。取二者之长,合二为一,葛根汤与大青龙汤组合,当可发汗,解表寒之郁遏,开泄邪之路,并辛寒清散内蒸之热。

最能领会深究仲景《伤寒杂病论》方证要义,将此二方融合一处,加以发挥,用于治表寒里热郁闭证者,首推东晋大医陈延之

公元三世纪至公元六世纪的魏晋南北朝是我国历史上第一个疫病高峰期。这个时期疫病流行是东汉末年伤寒大疫的延续。东晋末年至南朝齐人陈延之著《小品方》,在方证上,他结合所处时代的具体疫情实际,继承并发扬了不少仲景《伤寒杂病论》方证,《小品方》卷六治冬月伤寒诸方一节之葛根汤就是一个最好的范例。

兹简介如下:“葛根汤,治病三四日不瘥,身体热毒方。葛根八两,生姜四两,龙胆大青各半两,桂心、甘草炙、麻黄去节各二两,萎蕤、芍药、黄芩、石膏碎、升麻各一两,右十二味,切,以水一斗,先煮葛根、麻黄取八升,除去沫,然内诸药,煎取三升,分三服,日二夜一服,忌海藻、菘菜、生葱。”

本方出自《冬月伤寒诸方》一节,方证简略云:“病三四日不瘥,身体热毒”(孙思邈千金方》引为“烦毒而热”)。显然,伤于寒疫,病三四日不解,肌表腠理,表阳郁遏,又内热炽盛之表里郁热证亟当宣发表郁,清泄内热。

《小品方》葛根汤取用仲景葛根汤倍葛根为八两,去大枣,另加龙胆、大青各半两,萎蕤、黄芩、石膏、升麻各一两而成(按:魏晋衡量与东汉基本一致)。葛根辛甘微寒,长于凉散郁火,起阴气,舒筋脉、解温毒,为魏晋初唐时期医家推崇的治温要药。

陈延之师仲景大青龙方证组方,借用仲景葛根汤发汗解肌,尤其倚重葛根加为八两,与宣肺发表之麻黄、升散辟秽之升麻相协,大力掀揭表阳之邪;石膏辛大寒,清泄里之燥热,与甘微寒之葳蕤一同护阴润燥、生津解渴;龙胆草大苦大寒入足厥阴、少阳经,清热泻火燥湿;大青叶苦大寒,清热解毒、凉血消斑;黄芩苦寒,入肺胃大肠,泻火解毒凉血。如此变仲景葛根汤专注辛温发表解肌为升散透邪与清泄解毒并施剂。

陈氏此葛根汤是他基于对经典医理与方证的深刻理解,适应疫病病证的变化,据实创新之作。日本·汤本求真《皇汉医学》亦有一则葛根汤加石膏汤(组成为仲景葛根汤原方加石膏),用于“治葛根汤证之有身热头痛,咽喉痛,烦躁等症”,这则方剂较之陈延之葛根汤显然药效为逊。

二、守正创新,抗击寒疫。

本次新冠疫毒呈表寒里热证甚多,病机之重心在表寒郁遏过极,即使人体卫气全力奋起抗邪,头痛、全身烦疼不可耐、恶寒发热、依然不得汗出,邪闭于表,不得宣散,正如《素问·调经论》所谓:“上焦不通,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”表气闭则里郁而热生,郁甚化为积火内燔,伤津耗液,迭发口干口渴、心烦、咽喉灼痛、干咳少痰诸证,若邪热内攻而肺气膹郁,则可酿生咳喘、气急、胸满。所以辛温开闭取汗为第一要务,并清泄郁热,存津护阴。自拟加味葛根汤组成及方证如下:

葛根30-45g、麻黄10-15g、桂枝10g、赤芍15g、羌活10g、威灵仙15g、杏仁10g、银花15g、连翘15g、玄参15g、黄芩15g、炙甘草10g、生石膏(捣碎)30-45g。

此方脱胎于陈延之《小品方》葛根汤,保留了张仲景伤寒论》大青龙汤和葛根汤的主要组成药物(葛根、麻黄、桂枝、杏仁、芍药、石膏、炙甘草);加入羌活、威灵仙协力疏散太阳经之风寒郁滞;不用升麻升散,合用银花、连翘,善于清散肺卫之热毒;以玄参置换葳蕤,增强清热解毒、凉血滋阴之效;未取龙胆、大青,为避其大苦大寒,抑遏阳气。

服法:每日一剂,水煎600ml,分温三服。若口服困难者,亦可采取保留灌肠给药。

若审证准确,一般服一剂或二剂,便得微续汗出,身痛松缓,体温渐降。视药后证情之变化再作药物之增损,如:

1.已得汗,热度下降,身痛减少:减轻麻黄、桂枝、羌活、威灵仙用量,或以麻黄、羌活、芍药配合,去桂枝、威灵仙。

2.少数阳旺体质,热毒内壅,大便秘结者:则加生大黄10-15g。

3.亦有夹湿浊苔腻者:加藿香、神曲、烧草果

4.咽赤灼疼甚烈,甚见脓点者:玄参加为15-20g,增射干为15g、皂角刺15g、马勃20-25g。

5.热减退后,仍干咳,咽红赤灼痛不已,而咳声紧束,甚至声音嘶哑者:转用养阴清肺、凉血解毒,仍须开宣肺气,如下方:

麦冬15g、玄参15g、生地15g、丹皮10g、赤芍15g、射干15g、银花15g、桑叶15-20g、麻黄5-6g、桔梗10g、木蝴蝶8g、甘草10g。

6.热退后咳嗽不已,咽痒,咳痰白色,或稀或稠或稠稀间作,鼻塞不畅者:此仍为寒邪阻滞肺窍,宜用温宣肺郁,可用华盖散加减:

荆芥10g、麻黄10g、杏仁10g、白芷10g、苏子10g、炙紫菀15g、炙桑白皮10g、法夏10g、茯苓15g、化红10g、射干10g、桔梗10g、甘草10g。

另附三方,皆悉辛散与清热并施,表里两解,供临证权衡参酌用:

1.一般初起无发热,仅背恶寒,全身不适,或有轻度发热、流涕、咽干、咽痒、呛咳:

葛根汤(仲景原方配料方)片、银翘解毒片,每次各4片,一日三次。

2.麻黄解肌汤

组成:麻黄10g、蝉蜕10g、葛根15g、白芍15g、银花15g、连翘15g、杏仁15g、生石膏30g、射干15g、生甘草10g。

此脱胎于《肘后方》葛根解肌汤(麻黄、升麻、石膏、杏仁、贝齿、芍药、甘草),适用于外感时邪发热恶寒、头身疼痛、少汗无汗或汗出而喘、肺气膹郁者、苔白或白黄。蝉蜕气凉轻浮解郁,葛根散火善解肌热,与麻黄相合一起解散太阳、阳明之表热,银翘清热解毒又不沉降,与辛凉清解的石膏协力,配合射干麻黄清宣肺热,白芍偕麻蝉调和营卫。全方中既寓有麻杏石甘汤意,又有银翘散意,而其宣发表郁,清宣肺热,清热解毒,平降喘逆之力则大为增强。

若咽赤痛甚加玄参;口舌干燥甚加玉竹,玉竹滋阴润燥而不恋邪,加入玉竹,实取意于陈延之《小品方》葳蕤汤(玉竹、麻黄、杏仁、石膏、独活、白薇、川芎青木香、甘草)。

3.加味柴葛解肌汤

组成:柴胡20-30g,葛根20g,麻黄10g,蝉蜕10g,生石膏30-60g,杏仁10g,玄参15g,黄芩15g ,银花15-20g,连翘15g,鱼腥草20g,生甘草15g。

此方治邪郁三阳,肺胃蕴热证。往来寒热或壮热面赤,无汗、少汗,肌肉骨节疼痛,或肺热膹郁,汗出而喘,烦渴,舌质偏红,苔黄少津,脉浮滑数。脱胎于明·陶华《伤寒六书》之柴葛解肌汤(柴胡、葛根、羌活、白芷、黄芩、桔梗、石膏、生姜、大枣、甘草。)。

陶方柴胡、葛根、羌活并用偏重于解散三阳肌表郁热,以黄芩、石膏清泄肺热。此方不用羌、芷而用麻黄,与方中杏仁、石膏、甘草相合则为麻杏石甘汤,更加银花、连翘、鱼腥草之清凉解热,玄参之解毒利咽,则清宣肺热之力强。

▶注意事项:

①服本方,不应同时服用布洛芬对乙酰氨基酚片,以防发汗过多,发生变证,而在服用布洛芬、对乙酰氨基酚发汗后复热恶寒,可待汗止或减少后服用本方。

②服本方,不宜同时服过分寒凉清火药,抑遏本方发汗解肌作用。

本方适用初起之轻证或普通型新冠,对并发呼吸衰竭心肌炎等重症,应住院治疗,中西配合,中药视情变化,随证救治。

对老年有较重基础病者,必须兼顾基础病(中医称兼夹证)治之,因为若病邪暴骤必重戕正气,并引发基础病,酿成表里寒热、虚实错杂证,乃至厥脱证。


内容整理:李云华 、王志祥、罗庆文、曹悦

本文作者:陈乔林

云南省中医医院主任医师、教授,全国第二批名老中医学术经验继承指导老师,云南省名中医,“云南省有突出贡献科技工作者”。2013年,国家中医药管理局批准成立陈乔林全国名老中医药专家传承工作室;2017年,被遴选为全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,被评为云南省国医名师;2019年,被云南中医药大学聘为首批终身教授。曾任云南中医学院(现云南中医药大学)教务处处长、云南省中医医院院长。兼任云南省中医药学会常务理事、中医急症专业委员会及中医基础理论研究专业委员会主任委员、全国中医老年病学会委员等职。

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