尸体解剖后,心梗患者死亡原因出乎意料

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跟随病例探寻真相!

众所周知,心肌梗死通常是指冠状动脉阻塞造成严重缺血所导致的心肌坏死,而开通罪犯血管是急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治疗手段。然⽽,梗死相关动脉的开通有时会有想象不到的后果,因此今天给大家分享一个有意思的病例~

地点一:阿尔卑斯山

大卫今年59岁了,10年前曾经因为胸痛在当地医院接受冠状动脉介入治疗,于前降支植入了1枚支架。某天天气晴朗,惠风和畅,大卫和家人一起去登阿尔卑斯山。大卫做完热身运动,背上登山包出发了。一边看着周围的景色,一边呼吸着新鲜的空气,别提多痛快了,于是大卫加紧了登山的脚步。

就在这时,突发的胸部剧痛袭来,大卫瞬间停止了脚步,眉头紧蹙,手捂胸口,豆大的汗珠从毛孔中争先恐后地挤出来,噼噼啪啪地掉在地上。家人见状立马跟上前去,只见大卫表情越来越痛苦,于是家人赶紧拨通了急救电话。

地点二:急诊室

救护车飞速将大卫及其家人转运到就近的医院急诊科。医生立即给大卫进行检查,查体:血压(Bp)141/102mmHg,双下肺可闻及湿啰音,心率97次/分,律齐,二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音

心电图:窦性心律,Ⅰ、aVL、V2-V6导联可见Q波,ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见ST段压低。心脏彩超:左室射血分数(LVEF)35%,左室前壁运动减低,二尖瓣轻度反流,无明显心包积液虑大卫为急性广泛前壁高侧壁心肌梗死

于是征得家属同意,立即为大卫进行冠脉造影检查,显示前降支支架内闭塞。于前降支进行药物球囊扩张后血流恢复TIMI3级,血管内超声(IVUS)提示未见冠状动脉夹层或支架贴壁不良。

图1 冠脉造影示前降支支架内闭塞及药物球囊扩张术后

图2 IVUS示支架内膨胀良好,未见夹层

从发病至球囊扩张时间为363分钟,术后活化凝血时间(ACT)是250s。术后大卫被转入CCU,心电图ST段逐渐回落。

图3 大卫心电图的演变过程

地点三:CCU

大卫在发病6小时冠脉恢复TIMI3级血流,本应病情逐渐好转,谁知意想不到的事情发生了。

转天上午大卫突然出现心源性休克,急查超声心动图提示左室壁与昨天相比肥厚,LVEF20%,心包腔虽可见心包积液,但右心室并未塌陷,也探测不到左室与心包腔之间的血流信号,也就是说大卫休克并不是因为心脏破裂。

图4 A、B为入院当时做的心脏彩超,C、D为第二天做的心脏彩超,提示心肌比入院时明显肥厚

大卫病情逐渐加重,虽然持续予升压等治疗,但其血氧饱和度始终处于60%,右心导管检查提示心脏指数仅为1.2(正常值为3.0-3.5)L/min/m2。后予主动脉球囊反搏泵(IABP)和体外膜肺氧合(ECMO)治疗后大卫症状较前好转。

心电图变为完全性右束支传导阻滞,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段逐渐升高(见图3)。医生计划在ECMO撤除后为大卫复查冠状动脉造影,但不幸的是,大卫最终还是离世了。

地点四:法医解剖室

面对大卫的离世,家属非常悲痛。为了明确死因,大卫的遗体最终被送往法医解剖室。尸检结果出乎经治医生意料,前壁心肌存在明确出血和坏死。而且出血范围明显超出了前降支供血范围,而前降支支架段解剖病理可见非常轻微的冠状动脉夹层,推测大卫死于心肌梗死后心肌出血,而不是冠状动脉夹层。

图5 尸检发现从心底部至心尖部可见前间隔、前壁、侧壁心肌出血,病理切片可见凝固性坏死、微血管阻塞和收缩带坏死。

真相只有一个!

全世界公认尽早开通罪犯血管是急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治疗手段。然⽽,梗死相关动脉的开通有时会造成心肌出血,这可能与再灌注损伤相关。

红细胞通过受损的血管壁进入心肌组织,严重⼼肌出血引起的压力增加可能导致微血管受压和阻塞,以致更大面积的心肌缺血和梗死。患者出现血流动力学不稳定与心肌出血相关,心肌收缩和舒张功能出现进一步下降,而此时如心包积液少,心包穿刺引流往往不能改善病情。

欧洲⼼脏病学会指南推荐将直接PCI作为症状发作12小时内的首选再灌注策略。根据本例病例,发病超过6小时的晚期再灌注是导致严重心肌出血的因素之一,或许更早的进行PCI可以降低心肌出血的几率。

当然对于心肌出血,我曾经看过另一个病例报道,冠脉搭桥术后患者进行桥血管吻合口支架植入术,术后出现血管破裂,破口朝向心肌,后患者出现血流动力学不稳定,查心脏彩超未见明显心包积液,但心肌逐渐肥厚,后来患者也死亡了,考虑也是心肌出血。

对于经历过冠脉搭桥的患者,往往存在严重的心包黏连,此时如出现冠脉破裂,血液不会进入心包腔,反而会挤入心肌层,出现心肌出血甚至心肌夹层,患者往往会九死一生。

因此,从事介入工作的心内科医生,需要多看书,多学习,尽可能多的了解介入相关的并发症,让自己少掉入坑中。

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参考文献:

[1]Oka S, Nakamura J, Kai T, et al. An autopsy case report of extensive intramyocardial hemorrhage complicated with acute myocardial infarction. J Cardiol Cases. 2020, 22(3):121-124.

[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018, 39(2):119-177.

本文来源:医学界心血管频道

本文作者:英硕

本文审核:赵洁慧

责任编辑:彭建萍 章丽

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