看3个“疑难杂症”，学中医临床诊疗思路

刘亚娴 肖相如频道

导读：今天在刘亚娴先生的带领下来看3个古代医案，学习黑舌的辨别、用药先后的重要性和噎膈的治疗经验。

01

不究舌诊

舌诊是中医特色诊法之一，内容丰富，科学性强。不究舌诊，亦往往会造成误诊误治。

例：《景岳全书》载张景岳治阴虚伤寒案

余在燕都，尝治一王生患阴虚伤寒，年出三旬，而舌黑之甚，其芒刺干裂焦黑如炭，身热便结，大渴喜冷，而脉则无力，神则昏沉。

群医谓阳证阴脉，必死无疑，余察其形气未脱，遂以甘温壮水等药大剂进之，以救其本，仍间用凉水以滋其标。

盖水为天一之精，凉能解热，甘可助阴，非若苦寒伤气者之比，故于津液干燥，阴虚便结，而热渴火盛之证，亦所不忌。

由是水药并进，前后凡用人参、熟地辈各一二斤，附子、肉桂各数两，冷水亦一二斗，然后诸症渐退，饮食渐进。神气俱复矣。

但察其舌黑，则分毫不减，余甚疑之，莫得其解。再后数日，忽舌上脱一黑壳，而内则新肉灿然，始知其肤腠焦枯，死而复活，使非大为滋补，安望再生？

若此一证，特举其甚者纪之。此外凡舌黑用补，而得以保全者，盖不可枚举矣。

所以凡诊伤寒者，当以舌色辨表里，以舌色辨寒热，皆不可不知也。若以舌色辨虚实，则不能无误。盖实固能黑，以火盛而焦也；虚亦能黑，以水亏而枯也。若以舌黄舌黑，悉认为实热，则阴虚之证，万无一生矣。

附：宏治辛酉金台姜梦辉患伤寒，亦得此舌，手足厥冷，呃逆不止，众医犹作火治。几致危殆。院判吴仁斋用附子理中汤而愈。

夫医之为道，有是病必用是药，附子疗寒，其效可数，奈何世皆以为必不可用之药，宁视人之死而不救，不亦哀哉！凡用药得宜，效应不异，不可便谓为百无一治而弃之也。

按语：

该例足资借鉴者有三。

黑舌辨寒热阴阳，十分重要。因黑苔出现在病情危重时，其辨识是否正确，直接关系到病者安危。

黑苔滑润者固多阳虚寒证，黑苔燥裂，芒刺高起，由少阴真寒，真阳不能蒸腾津液或少阴真水将涸而招致的也不少。

故黑苔干刺，有夺阳救阴之别：阳明热结，阴津欲亡者，应急夺其阳，以救其阴；少阴中寒，不能蒸腾津液者，则应急驱其阴以回真阳。

景岳在此案中也指出：“盖实固能黑，以火盛而焦也；虚亦能黑，以水亏而枯也。”

该案阴虚伤寒故累进人参、熟地各1~2斤，附子、肉桂各数两，以大剂温补收功，对临床颇有指导，此其一。

然察舌亦需注意脉、神，舌黑甚，芒刺干裂焦黑如炭，身热便结，大渴喜冷，酷似实热，然脉则无力，神则昏沉，故非实热，可见真假疑似之际，脉和神常常反映疾病的本质，此其二。

薛立斋曾治府庠王以道，元气素弱，复以考试积劳，于冬月大发热，泪出随凝，目赤露胸，气息沉沉欲绝，脉洪大鼓指，按之如无，舌干如刺，诊为内真寒而外假热，令服十全大补汤。

药后恶寒增衣，脉微细如丝，虚寒之真象始现，而以参附汤治之而愈，与该例可互参。

尤妙者以大剂甘温壮水以救其本，而间用凉水以滋补其标。此种水药并用，不同于热药冷服，足见医者之巧思。案中所言凉水之治疗作用，亦值得研究，此其三。

02

次第失察

治病当分析标本缓急，分析次第，方可施治有序，否则治之无功。

例：《名医类案》载虞恒德治便秘案

虞恒德治一妇，年五十余，身材瘦小，得大便燥结不通，饮食少进，小腹作痛，虞诊之，六脉皆沉，伏而结涩，作血虚治，用四物汤加桃仁、麻仁、煨大黄等药，数服不通，反加满闷，与东垣枳实导滞丸及备急丸等药，下咽片时即吐出，盖胃气虚而不能久留性速之药耳。

遂以备急大黄丸，外以黄蜡包之，又以细针穿一窍，令服三丸。盖以腊匮者，制其不犯胃气，故得出幽门达大小肠也。

明日下燥屎一升许，续以四物汤加减作汤，使吞润肠丸，如此调理月余，得大便如常，饮食进而安。

按语：

治病当分标本，其原则为“急则治其标，缓则治其本”，若标本颠倒，虽辨证准确，用药无误，亦往往治竟无功，不能达到预期的目的。

此证脉沉伏而结涩，伏、结乃气血阻滞、剧痛所致；涩者为血虚之象。

血本不足，加之气血阻滞不畅，致血虚津少，不能下润大肠，气机阻滞，腑气通降失调，糟粕内停，致使大便燥结更甚。通则不痛，痛则不通，腑气不通，故小腹作痛。

据此病情，本当泻下通便以治其标，然医者用四物汤加味，以养血润便为主而治之，其所以无效者，乃因补益之力缓慢，缓不济急，需待时日，方见功效。

续以枳实导滞丸、备急大黄丸，行气导滞、攻逐通便以治其标。因胃虚和降失司，故受药即吐。

遂想一妙法，将备急大黄丸，以黄蜡包裹，使其在胃内不易吸收，而直趋肠道发挥作用，攻下燥屎，诸症缓解。

此时大便虽通，但因血虚无以滋润肠道，若不补血以治其本，大便燥结仍将发生，故用四物汤加减，配合润肠丸，以治其本。其治标本先后有序，故月余而愈。

03

识药不深

中药的作用有其特点，某些方面较之西药亦具有优点。

由于中药的作用主要源于历代医家的应用体会，因此难免有识药不深，察用不全的情况，需要临床不断总结并应用现代科研手段去实验研究；

但是注意捕捉，注意从“偏僻”处去挖掘，也是重要方法，有时某个医家运用某种药物的只言片语，也会引出重要内容。

例：《张氏医通》载治惊恐致呕案

夫病有不见经论之异证，则其治亦必有不由绳墨之异法。

如王御九仲君，因惊恐受病，时方晚膳，即兀兀欲吐而不得出，遂绝粒不食而起居自如。半月以来，医祷不灵，举家无措。

向后醇酒膏梁，略无阻碍，惟是谷气毫不可犯，犯之辄呕。吴中名师，从未有一识其为何病者。然各逞臆见，补泻杂陈，丹方迭进，牛黄狗宝，虎睹猫胞，总无交涉。

两三月来，湿面亦得相安，但完谷一试，虽极糜烂，立时返出。

延及八月，莫可谁何，偶遇一人谓言此疾非药可除，合用生鹅血乘热饮之，一服便安。此虽未见于方书，揆之于理，谅无妨碍。

一阳之夜，遂宰一鹅，取血热饮，下咽汩汩有声，忍之再三，少顷呕出瘀血升许，中有血块数枚。

是夜小试稀糜，竟不吐出。其后渐能用饭，从少至多，无借汤药而安云云，远近相传，凡噎膈呕逆，用之辄效。

当知噎膈呕逆虽属胃中血枯，若中无瘀结，何致捍格不入。故取同气相感之力，一涌而荡散无余，真补中寓泻之良法。

详鹅血可以激发胃中宿滞，则生鸭血未为不可、生黄牛血亦未为不可，总取以血攻血而无峻攻伤胃之虞。

按语：

该例用鹅血取效，进而指出：“凡噎膈呕逆，用之辄效”，并指出机理：“噎膈呕逆，虽属胃中血枯，若中无瘀结，何致捍格不入。”

用鹅血则在于：“取同气相感之力，一涌而荡散无余。此乃补中寓泻之良法。”

祖国医学用鹅血治噎膈的记载，对目前治疗某些食管癌、胃癌很有启发。

噎膈虽非尽属癌症，但中医治疗噎膈的许多方法，可作为今天治某些消化道肿瘤的借鉴，以鹅血而言，《本草从新》、《本草求真》均指出其治“噎膈反胃”，《本经逢原》亦指出：“鹅血能涌吐胃中淤结，开血膈吐逆，食不得入，乘热恣饮，即能吐出病根。”

今人张梦侬老中医，以鹅血配中药治疗食道癌、胃癌亦曾取得很理想的效果。

笔者对数例晚期消化道肿瘤患者用鹅血治疗，虽未尽愈其病，然确实可改善症状，开胃进食。

噎膈发病，血枯、血瘀为常见病机，鹅血为血，而“血主濡之”，又可涌出“胃中瘀结”，且“无峻攻伤胃之虞”故值得进一步研究。

案中所谈鸭血、生黄牛血亦可试用，可借鉴以资参考。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《刘亚娴医论医话》，刘亚娴著，学苑出版社出版，2008.9。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于摄图网。