看3个“疑难杂症”,学中医临床诊疗思路

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刘亚娴 肖相如频道

导读:今天在刘亚娴先生的带领下来看3个古代医案,学习黑舌的辨别、用药先后的重要性和噎膈的治疗经验。

01

不究舌诊

舌诊是中医特色诊法之一,内容丰富,科学性强。不究舌诊,亦往往会造成误诊误治。

例:《景岳全书》载张景岳治阴虚伤寒案

余在燕都,尝治一王生患阴虚伤寒,年出三旬,而舌黑之甚,其芒刺干裂焦黑如炭,身热便结,大渴喜冷,而脉则无力,神则昏沉。

群医谓阳证阴脉,必死无疑,余察其形气未脱,遂以甘温壮水等药大剂进之,以救其本,仍间用凉水以滋其标。

盖水为天一之精,凉能解热,甘可助阴,非若苦寒伤气者之比,故于津液干燥,阴虚便结,而热渴火盛之证,亦所不忌。

由是水药并进,前后凡用人参、熟地辈各一二斤,附子、肉桂各数两,冷水亦一二斗,然后诸症渐退,饮食渐进。神气俱复矣。

但察其舌黑,则分毫不减,余甚疑之,莫得其解。再后数日,忽舌上脱一黑壳,而内则新肉灿然,始知其肤腠焦枯,死而复活,使非大为滋补,安望再生?

若此一证,特举其甚者纪之。此外凡舌黑用补,而得以保全者,盖不可枚举矣。

所以凡诊伤寒者,当以舌色辨表里,以舌色辨寒热,皆不可不知也。若以舌色辨虚实,则不能无误。盖实固能黑,以火盛而焦也;虚亦能黑,以水亏而枯也。若以舌黄舌黑,悉认为实热,则阴虚之证,万无一生矣。

附:宏治辛酉金台姜梦辉患伤寒,亦得此舌,手足厥冷,呃逆不止,众医犹作火治。几致危殆。院判吴仁斋用附子理中汤而愈。

夫医之为道,有是病必用是药,附子疗寒,其效可数,奈何世皆以为必不可用之药,宁视人之死而不救,不亦哀哉!凡用药得宜,效应不异,不可便谓为百无一治而弃之也。

按语:

该例足资借鉴者有三。

黑舌辨寒热阴阳,十分重要。黑苔出现在病情危重时,其辨识是否正确,直接关系到病者安危。

黑苔滑润者固多阳虚寒证,黑苔燥裂,芒刺高起,由少阴真寒,真阳不能蒸腾津液或少阴真水将涸而招致的也不少。

故黑苔干刺,有夺阳救阴之别:阳明热结,阴津欲亡者,应急夺其阳,以救其阴;少阴中寒,不能蒸腾津液者,则应急驱其阴以回真阳。

景岳在此案中也指出:“盖实固能黑,以火盛而焦也;虚亦能黑,以水亏而枯也。”

该案阴虚伤寒故累进人参、熟地各1~2斤,附子、肉桂各数两,以大剂温补收功,对临床颇有指导,此其一。

然察舌亦需注意脉、神,舌黑甚,芒刺干裂焦黑如炭,身热便结,大渴喜冷,酷似实热,然脉则无力,神则昏沉,故非实热,可见真假疑似之际,脉和神常常反映疾病的本质,此其二。

薛立斋曾治府庠王以道,元气素弱,复以考试积劳,于冬月大发热,泪出随凝,目赤露胸,气息沉沉欲绝,脉洪大鼓指,按之如无,舌干如刺,诊为内真寒而外假热,令服十全大补汤。

药后恶寒增衣,脉微细如丝,虚寒之真象始现,而以参附汤治之而愈,与该例可互参。

尤妙者以大剂甘温壮水以救其本,而间用凉水以滋补其标。此种水药并用,不同于热药冷服,足见医者之巧思。案中所言凉水之治疗作用,亦值得研究,此其三。

02

次第失察

治病当分析标本缓急,分析次第,方可施治有序,否则治之无功。

例:《名医类案》载虞恒德治便秘案

虞恒德治一妇,年五十余,身材瘦小,得大便燥结不通,饮食少进,小腹作痛,虞诊之,六脉皆沉,伏而结涩,作血虚治,用四物汤加桃仁、麻仁、煨大黄等药,数服不通,反加满闷,与东垣枳实导滞丸及备急丸等药,下咽片时即吐出,盖胃气虚而不能久留性速之药耳。

遂以备急大黄丸,外以黄蜡包之,又以细针穿一窍,令服三丸。盖以腊匮者,制其不犯胃气,故得出幽门达大小肠也。

明日下燥屎一升许,续以四物汤加减作汤,使吞润肠丸,如此调理月余,得大便如常,饮食进而安。

按语:

治病当分标本,其原则为“急则治其标,缓则治其本”,若标本颠倒,虽辨证准确,用药无误,亦往往治竟无功,不能达到预期的目的。

此证脉沉伏而结涩,伏、结乃气血阻滞、剧痛所致;涩者为血虚之象。

血本不足,加之气血阻滞不畅,致血虚津少,不能下润大肠,气机阻滞,腑气通降失调,糟粕内停,致使大便燥结更甚。通则不痛,痛则不通,腑气不通,故小腹作痛。

据此病情,本当泻下通便以治其标,然医者用四物汤加味,以养血润便为主而治之,其所以无效者,乃因补益之力缓慢,缓不济急,需待时日,方见功效。

续以枳实导滞丸、备急大黄丸,行气导滞、攻逐通便以治其标。胃虚和降失司,故受药即吐。

遂想一妙法,将备急大黄丸,以黄蜡包裹,使其在胃内不易吸收,而直趋肠道发挥作用,攻下燥屎,诸症缓解。

此时大便虽通,但因血虚无以滋润肠道,若不补血以治其本,大便燥结仍将发生,故用四物汤加减,配合润肠丸,以治其本。其治标本先后有序,故月余而愈。

03

识药不深

中药的作用有其特点,某些方面较之西药亦具有优点。

由于中药的作用主要源于历代医家的应用体会,因此难免有识药不深,察用不全的情况,需要临床不断总结并应用现代科研手段去实验研究;

但是注意捕捉,注意从“偏僻”处去挖掘,也是重要方法,有时某个医家运用某种药物的只言片语,也会引出重要内容。

例:《张氏医通》载治惊恐致呕案

夫病有不见经论之异证,则其治亦必有不由绳墨之异法。

如王御九仲君,因惊恐受病,时方晚膳,即兀兀欲吐而不得出,遂绝粒不食而起居自如。半月以来,医祷不灵,举家无措。

向后醇酒膏梁,略无阻碍,惟是谷气毫不可犯,犯之辄呕。吴中名师,从未有一识其为何病者。然各逞臆见,补泻杂陈,丹方迭进,牛黄狗宝,虎睹猫胞,总无交涉。

两三月来,湿面亦得相安,但完谷一试,虽极糜烂,立时返出。

延及八月,莫可谁何,偶遇一人谓言此疾非药可除,合用生鹅血乘热饮之,一服便安。此虽未见于方书,揆之于理,谅无妨碍。

一阳之夜,遂宰一鹅,取血热饮,下咽汩汩有声,忍之再三,少顷呕出瘀血升许,中有血块数枚。

是夜小试稀糜,竟不吐出。其后渐能用饭,从少至多,无借汤药而安云云,远近相传,凡噎膈呕逆,用之辄效。

当知噎膈呕逆虽属胃中血枯,若中无瘀结,何致捍格不入。故取同气相感之力,一涌而荡散无余,真补中寓泻之良法。

详鹅血可以激发胃中宿滞,则生鸭血未为不可、生黄牛血亦未为不可,总取以血攻血而无峻攻伤胃之虞。

按语:

该例用鹅血取效,进而指出:“凡噎膈呕逆,用之辄效”,并指出机理:“噎膈呕逆,虽属胃中血枯,若中无瘀结,何致捍格不入。”

用鹅血则在于:“取同气相感之力,一涌而荡散无余。此乃补中寓泻之良法。”

祖国医学用鹅血治噎膈的记载,对目前治疗某些食管癌胃癌很有启发。

噎膈虽非尽属癌症,但中医治疗噎膈的许多方法,可作为今天治某些消化道肿瘤的借鉴,以鹅血而言,《本草从新》、《本草求真》均指出其治“噎膈反胃”,《本经逢原》亦指出:“鹅血能涌吐胃中淤结,开血膈吐逆,食不得入,乘热恣饮,即能吐出病根。”

今人张梦侬老中医,以鹅血配中药治疗食道癌、胃癌亦曾取得很理想的效果。

笔者对数例晚期消化道肿瘤患者用鹅血治疗,虽未尽愈其病,然确实可改善症状,开胃进食。

噎膈发病,血枯、血瘀为常见病机,鹅血为血,而“血主濡之”,又可涌出“胃中瘀结”,且“无峻攻伤胃之虞”故值得进一步研究。

案中所谈鸭血、生黄牛血亦可试用,可借鉴以资参考。

注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《刘亚娴医论医话》,刘亚娴著,学苑出版社出版,2008.9。本公众号仅用之进行学术交流,若有侵权请联系删除,转载请注明出处。

封面图来源于摄图网。

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