胡大一:医生束手无策,患者无奈绝望——3年5次造影,一次支架

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近在外地出诊,遇到一位73岁女患者,由老伴和儿子陪同。儿子坐在母亲身旁,不时插话,补充母亲的症状;老伴坐在较远处,就诊过程中一言不发。

“我得了不治之症!”

这是患者对我说的第一句话。她三年来,心悸气短,乏力,不能走路,一运动,症状更重。同时有前胸肌肉发紧,持续存在。颈部后背不适。胃胀、食欲不好。睡眠很差,入睡困难,早3-4点醒后很难入睡。很容易心烦,主要是经常与老伴口角。儿子说父母都是那时代的高级知识分子,研究建筑的。父亲只要说出母亲不同意、不认可之事,母亲就会发脾气。患者有高血压,坚持用药,能控制稳定;血糖正常。

五次造影,一次支架,查了胃镜

在当地规模、名气最大,支架做的最多的医院挂了专家号。因主要症状是胸闷气短,患者与亲属很自然担心患了心脏病。专家问诊三言两语,也认为首先应考虑冠心病。将患者收入院,入院诊断:高血压,极高危;冠心病,不稳定性心绞痛。入院后次日做了冠状动脉造影,冠状动脉前降支狭窄80%,右冠状动脉和回旋支无明显狭窄。医生认定前降支狭窄就是引起患者症状的“祸根”。超过70%就是重度狭窄!患者与家属也同意接受支架手术,签了知情同意书。

患者与家属都对医生表示感谢,高高兴兴办了出院手续,以为病因已除。出院回家第一个月,虽上述症状仍有,但明显减轻(常见的安慰剂效应!)。可好景不长,一个月后,原先症状全部复发,而且越来越重。只好又去做手术的医院复诊。医生又将老人收入院,距上次手术两个多月,又做了冠状动脉造影,支架通畅,其他两个血管无明显狭窄;给患者开了更多药物,包括针对冠状动脉痉挛和小血管病变的药物。

这次出院后,症状一直没有减轻。另一家医院怀疑胃与食管问题,做了胃镜,有浅表性胃炎;给患者处方了治疗胃炎药物,丝毫无效。

此后3年内,在不同的当地的三级甲等医院心内科住院。每次都做冠状动脉造影,先后又做了3次。总共5次造影,一次支架,一次胃镜。因后4次造影都未发现支架内和其他血管有狭窄,无处可再支架;治疗冠状动脉血管痉挛和小血管病的药物也都无效。没有食管反流,胃也没大问题。于是又去查颈椎,也未发现能解释病状的病变。

这便是患者“我得了不治之症”感叹的因由。

患者多次住院,超声心动图做过多次,心脏结构与功能正常。反应心功能受损的血检验指标NT-Pro-BNP不高,反应心肌损伤的敏感指标超敏肌钙蛋白不高,心电图有时有胸前导联V3、V4、V5、T波低平。

我详细与患者及患者儿子沟通了患者的症状特征,并做了系统解释:

1、患者的主诉症状:躯体不适有身体多个部位,包括心悸气短,两侧胸肌、颈、后背与腹部,很难用心脏血管或消化道某一器官的疾病解释。

2、患者三年做了5次冠状动脉造影,除第一次发现有前降支中段狭窄80%,做了支架外,后4次,均未发现支架血管或其他血管有新的狭窄。该用不该用的药物都用了,症状不能缓解,而且越来越重。胃镜与颈椎检查与治疗也不解决问题。

3、有睡眠障碍与情绪情感变化,容易心烦、着急。

这位患者的躯体症状最大可能是焦虑障碍所致的身体不适。此时一直坐在远处不插话的患者丈夫不住点头,示意对我的分析赞同。

我和一同出诊的精神科医生讨论后,形成共识,给患者开了抗焦虑药物,并留下随访微信。嘱咐患者降压药、他汀和阿司匹林应持续服用;其它不对症、不解决问题的药物停掉。

写到此,这是一个尚未讲完的故事。我需要随后与患者的随访互动,把故事讲完。

开始是怎么想的?后来是怎么想的?中间发生了哪些变化?变化的根据是什么?从中找出规律性的东西来。随访是医生的职业习惯。

7月9日 15:00-16:00,线上公益科普直播

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