胡大一:降脂(胆固醇)药物临床应用的乱象

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锦州患者,女性,46岁,2021年体检查血脂总胆固醇6.75mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.66 mmol/L,甘油三酯2.77 mmol/L。下肢动脉超声显示,左下肢动脉内膜不光滑,无明显斑块。无高血压,血糖正常。

医生处方口服阿托伐他汀加上皮下注射阿利西尤单抗(开始让每两周注射一次,后改为每20天注射一次),一次开了14针,嘱咐患者终身坚持口服他汀加上皮下注射阿利西尤单抗。

口服加上皮下注射降胆固醇药物8针后,总胆固醇降至3.76 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.05 mmol/L,甘油三酯1.66 mmol/L。

北京患者,女性,54岁,体检血总胆固醇6 mmol/L左右,低密度脂蛋白胆固醇3.96 mmol/L,颈动脉超声显示有动脉粥样硬化斑块,无高血压,血糖、体重正常。

到北京xxx医院心内科看门诊。第一位在该院多点执业的xx医院心内科专家,给患者处方每2周皮下注射依优洛单抗,注射十针后,低密度脂蛋白胆固醇降至0.36 mmol/L。患者又回同一医院的心内科,挂了另一位xxx医院在此多点执业的心内科专家号。这位专家建议停用注射药,改用阿托伐他汀40mg,3个月后化验发现肝酶显著增高,空腹血糖糖化血红蛋白都升高。

我在线上看了锦州患者,在线下看了北京患者。明确建议都把皮下注射的药物停掉;建议第二位患者把阿托伐他汀改为匹伐他汀2mg加上依折麦布5-10mg。第一位患者改用阿托伐他汀20mg联合依折麦布10mg。

这两位患者都是一级预防的患者,是否有必要用价格高,皮下注射的降胆固醇药?

皮下注射的强效降胆固醇药物适用于哪些患者?

1、需要降胆固醇药物治疗,但不能耐受临床研究证据最充分,使用方便的口服药物他汀和依折麦布。

2、虽充分使用口服他汀联合依折麦布,但胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇不能降至指南建议的目标水平(低密度脂蛋白胆固醇在一级预防患者降至2.6 mmol/L以下,二级预防患者降至1.8 或1.4mmol/L以下)。

3、纯合子家族性高胆固醇血症患者,这是遗传性疾病。出生时胆固醇水平即很高,如不用强化药物,很难控制胆固醇,幼年时期发生动脉粥样硬化性心血管病,包括急性心肌梗死的风险极高。

上述两位患者显著不在以上三类患者群。口服中小剂量他汀,必要时联合依折麦布半片到一片,就很容易把低密度脂蛋白胆固醇降至2.6 mmol/L以下。既安全有效,又价格低廉。

第二位患者挂号看的第二位专家,给她处方阿托伐他汀(立普妥)40mg(2片),完全是按生产该药的市场部门欺骗性广告卖药,根本不是在为患者看病!

他汀类药物降胆固醇的疗效特征是剂量每翻一倍,疗效仅增6%,但副作用明显增加,成本增加。而中小剂量他汀联合使用依折麦布,降胆固醇疗效增加20%。我们这再量化一下,用阿托伐他汀(每片20mg)的半片,即10mg,联合使用依折麦布10mg降胆固醇的效果超过4片阿托伐他汀(80mg)的疗效。绝大多数患者可安全耐受中小剂量他汀联合使用依折麦布,并且达到预期疗效,也节约用药成本。绝大多数中国患者不能耐受阿托伐他汀80mg,用40mg的副作用明显增加,疗效增加极少。且不说肝酶增高,肌病、肌炎和横纹肌溶解病,长期用阿托伐他汀40mg,增高血糖和新发糖尿病也明显增多。

况且阿托伐他汀40mg的剂量无任何临床研究证据。在40岁以上2型糖尿病患者和老年高血压合并其它危险因素患者的动脉粥样硬化性心血管病(防心肌梗死、防缺血性卒中)的一级预防临床试验(CARDS和ASCOT)选用的阿托伐他汀均是小剂量(10mg,即常规片剂20mg的一半)。

不同他汀的常用片剂每片剂量不同。如瑞舒伐他汀10mg;阿托伐他汀每片20mg;普伐他汀每片40mg;匹伐他汀每片2mg。但从降胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的疗效,不同他汀一片基本相当,即从用药前的基线水平下降30%-40%。

用各种他汀一片,即我们常说的“中等剂量”,掰一半用就是小剂量。用药前基线胆固醇水平升高不明显,一级预防可先用小剂量,必要时加上半片依折麦布。基线胆固醇升高明显或二级预防(已患过心肌梗死,做过支架搭桥或缺血性卒中)可用中等剂量他汀,必要时加半片到1片依折麦布。

前述的三类特殊患者可用皮下注射的降胆固醇药物。

我5天内看到这两位动脉粥样硬化性心血管病总体风险并不高的中年女性,一级预防居然用了不必要也不宜用的高成本皮下注射降胆固醇药。二级预防,尤其支架术后患者过度使用这类药物极为普遍!降脂(胆固醇)药物使用的乱象根源仍是医疗逐利!

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