胆囊疾病,这是我见过的最好的科普了(强烈推荐)

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胆囊结石、胆囊良性息肉,是临床常见的胆囊良性病变,近年来其发病率逐年升高。据相关调查统计,我国胆囊结石的发病率高达10-15%。

当很多人体检或者因为腹痛、压痛、嗳气、腹肌紧张、腹部胀满等症状在门诊被确诊为胆囊结石或胆囊炎时,很多医生都建议患者切除胆囊或者保守治疗,等待胆囊结石进一步增大后再行胆囊切除。

但是胆囊也是人体很重要的消化器官,不能一切了之,对于患者来说着实难以抉择。

胆囊切除以后症状就一定能缓解吗?切除胆囊有没有并发症?保胆取石以后的复发率有多高,有办法预防复发吗?

针对这些问题,我们今天就来逐步进行“内幕”解答。

01 要回答这些问题

需要了解胆囊结石的成因、症状以及良性疾病的治疗原则

胆囊结石成因较为复杂,形成机制目前还不清楚。

一般来说,胆固醇胆汁酸浓度比例的改变以及造成胆汁瘀滞的因素如胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动障碍以及磷脂酰胆碱水平降低等原因均能导致胆囊结石的形成;胆囊结石主要分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石3类。

胆囊结石患者常见胆绞痛、上腹痛及进食油腻食物后出现腹胀、恶心、大便伴泡沫和腐臭味等症状,部分患者无明显症状。其并发症包括急性胰腺炎急性胆囊炎胆囊穿孔梗阻性黄疸胆管炎等。

▲胆囊解剖图及胆胰管走向 (图片来源于网络,侵权请联系删除)

良性疾病治疗应该遵循现代外科模式,也就是精准的外科理念。

精准外科遵从人体结构顺应性及器官功能完整性的健康理念, 实施精确的术前诊断和量化的手术预案,提倡微创化外科以达到最大化的损伤控制,倡导个体化治疗实践,旨在追求以最小化的损伤代价、最大化的器官功能保护来完成最佳的诊疗效果。

当你了解精准外科理念以后,就容易理解胆囊结石胆囊炎该怎么治疗为好啦。

02 下面再讲讲胆囊结石的治疗方法有哪些?

胆囊切除术保胆取石术是目前胆囊结石治疗的两种主要方式。

胆囊切除术在20年前是许多医院治疗胆囊结石的首选治疗方案,适应证包括胆绞痛反复发作的胆囊结石患者,有并发症的胆囊结石患者以及部分无症状胆囊结石。

▲左:胆囊结石 右:切除的多发结石胆囊,胆囊已萎缩 (图片来源于网络,侵权请联系删除)

随着内窥镜技术的不断改善,保胆取石得到业内的认可,使得部分胆囊功能良好且具有强烈保胆意愿的患者如愿以偿,避免了胆囊切除术造成的相关并发症,且至今尚未见严重并发症。

无论是从保留胆囊的功能性还是从患者自身的心理需求来说,保证胆囊的完整性有着重要意义。

03 胆囊切除以后的不良后果有哪些?

胆囊结石、胆囊炎和胃息肉肠息肉肾结石一样都属于良性疾病范畴,是人体很重要的消化器官。

我国外科学鼻祖裘法祖院士在2007年就明确表示要重视胆囊的功能,发挥胆囊的作用,保护胆囊的存在。

肾结石的复发率远远高于胆囊结石的复发率,胃肠道息肉也是如此,为什么不切除这些器官治病呢?我们不能因为切除胆囊后没有致残或危及生命就轻言切除。当然对于没有功能的、不好的胆囊是必须要切除的。

遵循精准外科理念而切除的胆囊,都不是被冤枉的胆囊,都是在结石或者炎症的反复刺激下已经失去了功能,人体已经适应了没有胆囊的情况,这样的病人在切除胆囊后不会再出现胆囊炎症状,生活治疗较之前有所提高。

▲有功能胆囊切除术后并发症 (图片来源于网络,侵权请联系删除)

但是,对于胆囊比较好的、还有功能的胆囊结石患者切除胆囊以后,部分患者会出现反酸、烧心、嗳气、腹泻,特别是进高蛋白、高脂肪饮食后会更加明显。

胆囊切除后由于Oddi括约肌对胆囊收缩素的敏感程度降低导致胆汁的排流动力减弱胆汁淤积胆总管扩张会导致部分患者发生原发性胆总管结石

而且胆囊上皮细胞具有吸收胆固醇的功能,并为胆汁酸提供了胆囊分离分流途径。胆囊切除后胆囊上皮细胞吸收胆固醇的功能缺失,造成胆汁中胆汁胆固醇浓度过饱和,致使胆汁中胆固醇结晶析出,从而增加胆固醇结石发生的风险。

国内外研究表明胆囊切除术增加非酒精性脂肪性肝病肝硬化和大肠癌癌的风险增加 。

04 保胆取石术碰到的首要问题是如何确定其适应证

即什么样的胆囊适合保留?

胆囊壁钙化或瓷性胆囊,萎缩性胆囊,胆囊化脓,胆管占位或梗阻,疑似胆管肿瘤,临床上B超检测胆囊收缩功能且胆囊收缩率低于30%(即胆囊无功能)都不宜行保胆手术。

术中直视下观察胆囊情况,发现胆囊壁胆固醇沉积严重或者萎缩,有的胆囊壁增厚超过5毫米(正常的胆囊壁光滑,厚度不超过3毫米),有的还有不均匀增厚,这样的胆囊即使保胆取石,后续复发结石也在所难免,更重要的是患胆囊癌的几率会大大升高。

▲胆囊解剖图及胆胰管走向 (图片来源于网络,侵权请联系删除)

保胆取石手术的主要目的是保留有功能的胆囊,才能发挥胆囊的作用,如果胆囊的收缩功能有障碍,保留胆囊就不能起到其应有的作用,失去了保胆的临床意义。

什么样的胆囊应该保留呢?

符合胆囊收缩功能正常、无胆囊急性炎症、胆囊壁不厚、胆汁透声好,可以优先考虑行保胆取石术治疗胆囊结石。

再次,临床推荐的主要指标如下:胆囊大小形态正常,胆囊收缩率高于30%,胆囊壁厚度小于5毫米,胆囊无解剖结构异常(无胆囊分隔),胆道镜直视下观察胆囊粘膜正常,胆囊颈管通畅,都可以保留胆囊。保胆取石后半年胆囊功能都能恢复到正常水平。

05 保留胆囊取出结石后会复发吗?

如何预防胆囊结石的复发?

肾结石、输尿管结石、胃肠道息肉等良性疾病治疗后都有复发的可能,胆囊结石也不例外。

过去临床开展的旧式保胆取石术等同盲人取石,且保胆取石术复发率高,因为不能在直视下操作,结石残留率高,结石容易复发。

目前临床常用的方法主要为新式保胆术式:腹腔镜辅助下内镜保胆取石术,需用胆道镜操作,且胆囊腔内结石取完后,必须镜下细查全部胆囊壁,将结石取净,避免结石残留,防止手术后结石再生,若有息肉样病变须一并治疗。

▲因胆胰管汇合部疾病受累的胆囊 (图片来源于网络,侵权请联系删除)

如果胆囊功能正常且采用新式保胆术式,复发率在5%-8%。如果复发了可以再次保胆取石吗?只要胆囊是符合保胆手术指征,就可以再次保胆取石,就像胃肠道息肉一样可以再次切除息肉

那么如何预防胆囊结石复发呢?

最重要的是手术当中取净所有结石,其次是改变不良的生活饮食习惯以及术后服用半年的熊去氧胆酸

  • 肥胖胆结石患者若行保胆取石术,应积极的进行术后体重控制可预防保胆取石术后结石的复发;
  • 高脂血症胆囊结石患者行保胆取石术时应积极开展术前及术后降血脂治疗;
  • 糖尿病患者合并伴发胆囊结石的几率约为30%。

因此,糖尿病胆囊结石患者应控制好术前术后血糖水平,可降低保胆取石术后胆囊结石的复发率。

胆囊切除术后有 10%~ 30%的病人原有症状未消失,或短时间内结石复发,或出现一组新的临床症状,包括轻度非特异性消化道症状,如餐后腹胀、消化不良、恶心、嗳气、大便次数增多等,以及特异性胆道症状,如上腹部或右上腹疼痛、右侧肩背部放射痛、胆道感染或黄疸等,都与胆胰管汇合部疾病有关。

▲胆囊切除术后综合征(胆胰管汇合部疾病) (图片来源于网络,侵权请联系删除)

有器质性疾病也有功能性疾病,有良性或恶性疾病,也有腔内或腔外疾病,如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、Oddi括约肌功能障碍、隐匿性胰胆反流、壶腹内结石、十二指肠乳头肿瘤等。

胆胰管汇合部疾病的共同结果是引起胆汁排泄障碍及淤积、胆道高压,进而出现疼痛、发热、黄疸等类似胆囊切除术后综合征表现。

即使切除胆囊, 该部位症状及病理改变仍存在,甚至由于胆道流体力学的改变而加重,此类患者需要行ERCP手术联合保胆取石治疗。

那如何判断胆囊结石是否合并有胆胰管汇合部疾病呢?术前进行磁共振(MRCP)、肝功化验和血淀粉酶检测就可以初步明确。

文章来源于:杨玉龙《胆囊疾病的”内幕和实情”》

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