医生笔记:一位高血压患者的心、脑、肾、大血管损害之路

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这位患者,特别典型,高血压的靶器官损害特别齐全。

因为病情多,复杂,就写过程,不做更多评述了。

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患者发现高血压的时间应该是在50多岁,之前没有注意到,那时候也不兴体检、测血压什么的。

要说患者是个孤儿,父母早亡,所以有没有心血管病家族史不清楚。不过父母早亡,也是有疾病隐患的。

患者几乎没有任何不良嗜好,不吸烟、不饮酒,连茶都不喝。其实喝绿茶是对心脑血管有益的。不肥胖,也运动,但不算多;饮食不是太清楚,可能会咸,上世纪八、九十年代,吃食堂,油水也就一般吧。

患者平时待人很好,脾气好,可这样的人有时候负面情绪就不能宣泄。工作认真细致,谨慎,所以常常会处于紧张状态,如履薄冰嘛。业务上钻研,爱学习,就常常会熬夜。

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这样看下来,还是有一定心血管危险因素的。这些都是后来大家回顾分析的。

到了患者近60岁的时候,血压就很高了,最高达到180/110mmHg,开始比较认真地降压治疗了。可虽然治疗了,却很不规范。

一是降压不达标。因为早先有一段时间诊断高血压的标准比较宽,尤其对老年人。很多人的传统观念中老年人的血压就应该高一些,而且也不那么强调降压达标。再就是患者有个错误观点,他认为高血压患者的肾脏会缺血,保持血压高一些会改善肾脏的血流。其实错了,高血压造成肾脏里肾小球内的压力高,正是损害肾脏的一个原因。实际上那时患者的血肌酐已经开始升高了,肾脏已经损害了。

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二是降压治疗不全面。高血压除了降压治疗,还要注意血脂、血糖的控制,多重危险因素的控制。这位患者就没注意,所以很早就合并了动脉粥样硬化。

  • 高血压、动脉粥样硬化,患者出现了第一个明显的靶器官损害——冠心病

3年后,上世纪末,患者出现了心绞痛,药物治疗效果不佳。那时候冠脉造影、放支架还不算普及,患者的接受程度也差一些。这位患者就是由于顾虑,没有一次完成。先造影一次,商量商量,才决定放支架。于是,再做造影。这样两次造影,都要注射碘造影剂,虽然用得也是很好的造影剂,可对肾脏的损害还是比较大。

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再说,冠心病患者,也不止就是冠状动脉有粥样硬化,肾动脉也会有。果然,在之后的全身血管检查中,就发现了肾动脉的粥样硬化、狭窄

  • 在高血压、动脉粥样硬化的基础上,又有了造影剂的加持,患者第二个靶器官——肾损害明显了。

在冠脉造影、放支架之后,患者的肾功能就明显不好了,血肌酐明显升高,到了300多μmol/L。但是肾功能不好早期没什么特别的症状,患者也不太在乎,而且,因为有了前面的降压误区,患者就更不想把血压降低了。

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高血压持续,肾损害持续、加重。大血管受不了了。

  • 又过了4年,患者在一次拍胸片中,发现了第三个靶器官损害——主动脉动脉瘤

胸片发现了主动脉弓顶部瘤样扩张,这就是发生了大动脉瘤。因为没有胸痛,患者不在意。4个月后一查,瘤体明显扩大了。外科手术的话,需要换掉主动脉弓,患者的身体承受不了。于是,经过多方会诊,采用当时还是很先进的技术,在主动脉弓的部位放了带膜支架,封堵住动脉瘤。手术很成功。

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但是,支架手术也是要注射造影剂的。在手术之前,患者的肾功能就到了需要透析的边缘。尽管用了当时最好的造影剂“威视派克”,术前术后进行了充分的水化治疗,还是没有挡住患者的肾功能恶化。在大动脉支架术后1年,患者做上了血液透析

就在大动脉瘤的检查中,还发现了患者左侧的锁骨下动脉也因为动脉粥样硬化,不完全闭塞

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在血液透析的过程中,患者还发生过一次胸腹主动脉的夹层动脉瘤,还好药物控制着没有破裂、没有扩大。

  • 肾功能不好的患者,血压更是不容易控制。患者就尝试着自己调整降压药。可是他的血管早已是千疮百孔。就在患者自己调降压药的过程中,血压有了比较大的波动,于是,最后的靶器官损害出现了——脑出血,脑干出血了。
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脑干是生命中枢。脑干出血后,患者的生命也走到了尽头。

高血压患者如果不好好降压治疗,脏器损害虽然不一定这么典型,这么复杂,这么齐全,但一定是会有的。

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心血管内科侯晓平

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