胸痛10年,以为是心绞痛,做完冠状造影发现误诊了……

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诊断要点请收好!

临床工作中冠心病患者多以胸痛、胸闷为主诉,为避免延误治疗时机,尽早行冠状动脉造影术明确诊断。但有一部分患者行造影时未发现明显血管病变,仅表现为造影剂排空延迟、血流缓慢,为了解该疾病,把病例分享给大家,我们一起来看看!

病例摘要

患者男,56岁,主因间断胸痛10年,加重3月入院。

既往2型糖尿病病史10年,目前应用二甲双胍联合胰岛素治疗,自诉血糖控制可;否认冠心病、高血压等病史。

10年前患者无明显诱因出现胸痛,持续约3-5分钟休息后缓解,未予重视。症状间断发作,近3月上述症状加重,持续时间延长,伴气短,无其他伴随症状,自行服用“速效救心丸”缓解,于门诊行冠状动脉CT血管造影(CTA)提示左前降支(LAD)中度狭窄。

查体:心率92次/分,呼吸18次/分,血压126/73mmHg,心肺腹查体未见明显阳性体征

于急诊立即完善相关化验检查:快速肌钙蛋白T<0.04ng/mL,D-二聚体阴性。

心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低、T波倒置(图1)。

图1

接诊医生考虑不稳定型心绞痛发作,行急诊冠状动脉造影,结果回报:LAD近段弥漫性病变,狭窄最重处约40%,可见造影剂排空延迟,前向血流缓慢,血流TIMI2级(图2、3)。

图2

图3

相关检验结果回报:心脏超声回报射血分数67%,二、三尖瓣少量返流。

心肌酶、脑钠肽(BNP)、生化全项、凝血四项、血常规、胸部CT、下肢静脉及颈部血管超声均未见明显异常。

综上考虑冠状动脉慢血流综合征(CSFP)可能性大,入院后立即予以阿司匹林联合抗血小板、肝素抗凝、他汀调脂稳定斑块、β受体阻滞剂减慢心率、硝酸异山梨酯扩冠、环磷腺苷葡胺营养心肌、雷贝拉唑护胃等治疗,症状未再发作。

定期电话随访,患者规律服药,症状未再发作,未再就诊。

讨论

冠状动脉造影是冠心病的金标准,针对冠状动脉狭窄不明显,未达到冠心病诊断标准,而造影过程中存在造影剂排空延迟现象,称为CSFP。

随冠状动脉造影在心内科的普及,CSFP被较多人认识,因其使远期心肌缺血、心律失常、心梗等不良心血管事件的发生率增加,逐渐引起临床重视。

病因

较多人认为CSFP的本质是微血管功能失调,目前对CSFP的影响因素仍在进一步探索中,较为认可的包括动脉粥样硬化、血管内皮功能受损、炎症反应、血细胞形态功能等有关,在诸如上述因素影响下,血管阻力增大,血流缓慢。

临床表现

因其冠脉血流缓慢,临床表现与心绞痛类似,常表现为心肌缺血表现,即胸痛、胸闷、心前区不适等,甚至出现恶性心律失常、猝死。

诊断

以冠状动脉造影为金标准,血管未见明显病变,发生造影剂延迟现象即可确诊。

治疗

对于CSFP的治疗,与治疗急性冠脉综合征的方案相似,然而也存在一定区别,CSFP以微血管功能障碍为主,硝酸酯类扩血管药物主要针对>200μm直径冠脉有效,其他针对病因的治疗包括他汀调脂稳定斑块,抗血小板聚集、扩张微血管药物如尼可地尔对改善患者症状及预后有一定益处。

在此基础上予以改善心肌代谢、延缓心脏重塑的药物,如曲美他嗪、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB )及醛固酮受体拮抗剂可能延缓其发展结局。近几年认为心理及活血化瘀类中药的应用在CSFP的治疗过程中也发挥一定作用,仍需进一步探索。

预后

CSFP患者病因各异,导致其预后也存在一定差异。研究表明,CSFP患者整体预后并不乐观。与传统急性冠脉综合征(AMI)相比,短期预后较好,但其远期心血管不良事件发生率并不弱于AMI。尽早诊断后,予以相关治疗有助于降低不良事件的发生。

小结

医疗技术的发展使得CSFP的发现率逐年提高,与此同时研究证实CSFP的远期心血管不良事件发生率高,建议早期干预治疗。针对以胸痛、胸闷为主诉的患者,早期诊断后,立即予以治疗,延缓病情恶化的程度。

参考文献:

[1]黄金龙,冯晓秋.冠状动脉慢血流的中西医研究进展[J].中医临床研究,2021,13(21):38-40 58.

[2]裴宜斌,赵韧.冠状动脉慢血流患者临床资料分析及预后[J].中国老年学杂志,2021,41(03):449-452.

本文首发:医学界心血管频道

本文作者:于晓东

本文审核:赵洁慧

责任编辑:袁雪晴 章丽

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