做好一级预防,远离脑卒中

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脑血管病对国民的健康和生命造成严重危害,目前脑卒中在我国的流行状况仍处于高峰期,国家科技部科技支撑计划课题和国家卫生健康委员会疾病预防控制局支持下进行的我国规模最大流行病学专项调查显示,全国20岁及以上成年人脑卒中(加权)患病率为1114.8/10万,首次脑卒中(加权)发病率为246.8/10万,死亡率为114.8/10万。脑卒中是可防可治的疾病,针对目前的现状,最有效方法是应加强和重视患者首次发病前的一级预防,积极早期干预减少发病率。

卒中一级预防的关键是控制危险因素,卒中危险因素包括可干预和不可干预危险因素, 本文将高血压糖尿病血脂异常、心房颤动(房颤)、无症状性颈动脉狭窄、相关心脏疾病几个可控因素的预防整理如下。

可干预危险因素

1.高血压

卒中的发病率和病死率的上升与血压升高有非常密切的关系,在脑卒中的一级预防中,对高血压患者血压水平进行控制是重要目标。最新高血压调查数据显示,我国≥18岁成人的高血压患病率为23.2%,以此推算,全国患病人数高达2.45亿;在中国,73%的脑卒中负担与高血压有关。高血压和脑卒中之间存在强劲的、连续的、一致的、独立的相关性。降压治疗能够降低20%~30%脑卒中发病风险,能减少因高血压导致的相关器官损害或死亡。

对于高血压前期患者(收缩压120~139 mmHg或舒张压80~89 mmHg),建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检。应首先采用改变生活方式控制血压,低盐饮食、坚持体力活动和控制体质量都是很有效的基本健康生活方式。

普通高血压患者血压应当降至<140/90 mmHg;伴有糖尿病或肾病患者还可进一步降低,但并非一定要降至<130/80 mmHg。65~79岁患者收缩压可根据具体情况降至降至<150/90 mmHg,若能耐受可降低至<140/90 mmHg;80岁以上的老人一般将血压降至<150/90 mmHg。


2.糖尿病


糖尿病可使脑卒中的发病风险增加1倍以上,而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中。脑血管病高危人群应定期检测血糖,必要时测定糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。糖尿病患者首先应该控制饮食总量并合理均衡膳食,加强体育锻炼;如果2~3个月后血糖水平控制不好,应在医生指导下使用口服降糖药或胰岛素,并注意监测血糖水平。

美国糖尿病学会和中华医学会糖尿病学分会均建议将一般糖尿病患者糖化血红蛋白目标值降为<7.0%,糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80 mmHg。糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上,联合他汀类调脂药可有效降低脑血管病的风险。国内一项涵盖51万名30~79岁人群的前瞻性人群队列研究显示,糖尿病可显著增加缺血性卒中(=1.68, 95% 1.60~1.77)及颅内出血(=1.24,95% 1.07~1.44)的风险,并且随着糖尿病病程的延长,心脑血管病的风险逐渐增加。国外一项纳入49项随机对照试验荟萃分析结果显示,对收缩压>140 mmHg人群进行降压治疗可显著降低脑卒中发生率(=0.77,95% 0.65~0.91)。


3.血脂异常


血清TG、TC、LDL-C水平升高、HDL-C水平降低与心脑血管病密切相关,血脂异常也可导致动脉粥样硬化性狭窄。40岁以上男性和绝经后女性应每年进行血脂检查;脑卒中高危人群建议定期(3~6个月)检测血脂他汀类药物作为首选药物,将降低LDL-C水平作为防控动脉粥样硬化性心脑血管病(ASCVD)危险的首要干预靶点,可根据ASCVD风险设定LDL-C目标值。

LDL-C目标值:极高危者LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl);高危者LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。LDL-C基线值较高不能达标者,LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者,LDL-C仍应降低30%左右。

建议脑血管病风险高危或极高危者起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不能达标,应考虑与其他调脂药物联合使用。

烟酸可用于HDL-C降低或脂蛋白(a)升高的患者,然而其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实,还有增加肌病风险,故应谨慎使用。贝特类药物可用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者,可能降低非致死性心肌梗死风险,但同时有可能增加血尿酸水平升高和痛风的发病风险,其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实。不推荐贝特类和他汀类药物常规联合应用,因可能增加相关风险。

可以考虑在给予他汀类药物基础上联合使用依折麦布,可用于急性冠状动脉综合征患者预防脑卒中;对于合并糖尿病或其他高危因素的人可能获益更多。对不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者,可考虑联合使用非他汀类降脂药物如纤维酸衍生物、烟酸、依折麦布或PCSK9抑制剂,但其降低脑卒中风险的作用目前尚未得到充分证实。


4.房颤


房颤是脑卒中的独立危险因素,我国一项流行病学调查资料显示:房颤发病率为0.77%,男性略高于女性。房颤患者的脑卒中发生率达12.1%,以缺血性脑卒中为主。

40岁以上的成年人应定期体检,早期发现房颤。确诊为房颤的患者,应积极找心脏专科医师治疗。

65岁以上的老年人应行积极进行心房颤动筛查,推荐脉诊加心电图检查。高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率,监测时长应符合成本效益。瓣膜性心房颤动患者,如CHADS-VAS评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群,建议长期口服华法林抗凝治疗(INR目标值范围在2~3)。

非瓣膜性心房颤动患者,CHADS-VAS评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者,建议口服华法林抗凝治疗;如有条件也可选择新型口服抗凝剂,如达比加群、阿哌沙班利伐沙班或依度沙班;但对严重肾功能损害(肌酐清除率<15 ml/min)者或透析的非瓣膜性心房颤动患者,不推荐使用上述几种新型抗凝剂

非瓣膜性心房颤动患者CHADS-VAS评分为1分,且出血风险较低,抗栓治疗可用可不用。如果选用抗凝治疗或阿司匹林治疗,治疗方案需根据个体化原则(出血风险、经济负担、耐受性等)确定;对于CHADS-VAS评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者,不推荐抗栓治疗。不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者,在有条件的医院可考虑行左心耳封堵术,但患者需能承受至少45 d的术后抗凝治疗。


5.无症状颈动脉狭窄


无症状颈动脉狭窄患者采用药物治疗可以使脑卒中的发生率降低到≤1%。此外无症状颈动脉狭窄患者服用阿司匹林可降低脑卒中严重程度,并与脑卒中的良好功能预后相关。

国内外专家认为,对已发现的无症状颈动脉狭窄患者,可服用他汀类药物和(或)阿司匹林。同时应筛查其他可治疗的脑卒中风险,进行合理的治疗并改变不健康的生活方式,如戒烟、健康饮食、适当的身体活动等。

(1) 建议无症状颈动脉狭窄(狭窄≥50%)患者每日服用阿司匹林。

(2) 建议无症状颈动脉狭窄(狭窄≥50%)患者筛查其他可治疗的卒中风险,进行合理的治疗并改变生活方式,如戒烟、健康饮食、适当的身体活动。

(3) 无症状颈动脉狭窄(狭窄60%~99%)的患者,预期寿命大于5年的情况下,在有条件的医院(围手术期卒中和死亡发生率<3%的医院)可行CEA。行CEA的患者,如无禁忌症,围手术期与手术后均建议服用阿司匹林。

(4) CEA手术风险高的无症状颈动脉狭窄(狭窄60%~99%),预期寿命大于5年的情况下,在有条件的医院(围手术期卒中和死亡生率<3%的医院)可以考虑行预防性CAS但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。

(5) 具有2个以上危险因素的无症状颈动脉狭窄患者,建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访,评估狭窄的进展和卒中风险。


6.其他心脏疾病

急性心肌梗死

(1)ST段抬高型心肌梗死及无症状左心室壁血栓患者可采用维生素K拮抗剂抗凝治疗。

(2)ST段抬高型心肌梗死及前尖壁运动不能及反常运动患者可考虑采用抗凝治疗。

➤心力衰竭

对于窦性心律且无其他抗凝适应症的心力衰竭患者,不推荐常规维生素K拮抗剂抗凝治疗。


卵圆孔未闭

不推荐抗栓治疗及经导管封闭作为卵圆孔未闭患者的卒中一级预防。


阿司匹林在缺血性脑卒中一级预防中的应用

阿司匹林用于缺血性脑血管病的一级预防存在争议。目前各指南推荐意见主要为:

(1)对于ASCVD高风险(10年风险>10%)且出血风险低的人群,可考虑使用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)进行脑血管病一级预防。使用阿司匹林时,应充分评估出血风险,权衡利弊,进行个体化选择。

(2)对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者,可以考虑使用阿司匹林(100 mg/隔日)进行脑卒中一级预防。

(3)可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者(eGFR<45 ml·min·1.73 m)首次脑卒中的发生(Ⅲ级推荐,C级证据),但这一建议并不适用于严重肾病患者(4或5期,eGFR<30 ml·min·1.73 m)。

(4)不推荐在ASCVD中低风险(10年风险<10%)人群中使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生。

(5)不推荐70岁以上老年人使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生。(6)不建议阿司匹林用于ASCVD低危风险的成年糖尿病患者的卒中一级预防。

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