慎重对待胆囊良性疾病的外科诊治问题

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作者:卢绮萍

文章来源:中华外科杂志,2021,59 (04)

摘要

胆囊良性疾病的外科治疗看似相对简单,然而引发问题和争议较多,不容轻视。本文根据目前已发表的相关共识指南精神和临床实际,归纳分析了治疗抉择时上应注意的五个方面的临床问题,并对“盲目保胆的问题”和“谨慎抉择胆囊切除术适应证和手术时机问题”进行了重点阐述,以期引起临床医生足够重视,慎重对待胆囊良性疾病的规范诊治。

多数胆囊良性疾病依靠腹部超声检查即可初步诊断,其外科治疗手段亦相对简单。随着我国分级诊疗制度的实施,胆囊良性疾病的相关诊治问题已逐步下沉至各级基层医院。然而,在胆囊良性疾病的诊治过程中,有诸多临床问题存在不规范或争议。结合各国发表的相关共识和指南,笔者认为,目前在胆囊良性疾病诊治过程中应特别注意以下几个方面的问题。

一、良性胆囊疾病外科治疗的抉择

(一)有症状的胆囊结石病

中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)》(简称我国2011版共识)中明确指出:有症状的胆囊结石如采取保守治疗,可因结石继发其他病症造成严重后果。对有症状胆囊结石自然病程的调查结果显示,保守治疗1年内14%的患者发生急性胆囊炎,5%的患者继发胆源性胰腺炎,5%的患者继发梗阻性黄疸;每100例保守治疗的患者每个月需急诊住院治疗的次数为2.5~23.0次。胆囊切除术与保守治疗的随机对照试验结果证实,采取保守治疗的患者中,4年内约50%的患者因继发疾病而必须切除胆囊

基于以上研究提供的证据,胆囊结石如症状明显,影响工作和生活,应通过手术解除症状,并降低继发疾病的风险[1]。欧洲《“胆石症临床实践指南”(2016版)》 [简称欧洲指南(2016)]指出,症状性胆囊结石应行胆囊切除术,因为即使经过治疗症状有所缓解,约一半的患者亦会复发,且继发急性胆囊炎、胆道胰腺炎、梗阻性黄疸和胆管炎并发症的风险为每年0.5%~3%,因此,建议胆囊切除术为症状性胆囊结石的优先治疗选择[2]。其他各国指南意见基本相同。

笔者认为,虽有个别前瞻性临床研究因腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)后腹痛不能完全缓解而对手术适应证质疑[3],但尚不能完全推翻其可缓解63%以上患者的腹痛症状、阻断其他相关并发症发生发展的事实,在由更多高级别证据证实的更加适宜的其他方案被指南推荐之前,当前仍应遵循现有指南和共识的推荐意见。

(二)急性胆囊炎

中华医学会外科学分会胆道外科学组在《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》 [4]中提出,对于诊断明确的轻度和中度急性胆囊炎,若患者一般情况稳定,应尽早行胆囊切除术;对于局部炎症反应重、手术难度大且保守治疗无效者,应行经皮经肝胆囊引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)或胆囊造瘘,待情况好转后二期行LC;对于重度急性胆囊炎,应积极纠正多器官功能不全,通过PTGD缓解症状,加之有效的抗感染治疗,待病情缓解后延期实施LC。

欧洲指南(2016)提出,对于急性胆囊炎,提倡早期实施LC(最好在入院72 h内),对于伴有胆石并发症(如急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸)的老年或麻醉高危患者,应在身体状况允许下立即实施胆囊切除术[2]。2016年《世界急诊外科学会急性结石性胆囊炎指南》中引入了早期胆囊切除术(early laparoscopic cholecystectomy,ELC)的概念,将ELC 的时间定义为患者急性胆囊炎发病后72 h内或症状出现7 d内,即粗略估算起病 10 d 内实施手术[5];2020年该指南更新为,对于高危急性胆囊炎患者,及早行胆囊切除术优于PTGD,推荐将LC作为该类患者的首选治疗方式。《急性胆道感染东京指南(TG18)》通过查尔森合并症指数、美国麻醉医师协会分级等对急性胆囊炎的严重程度进行评估,提出只要患者能耐受手术,不论发病多长时间,均应尽早手术,但应由有经验的医师进行[6]。

由于三级诊疗制度的实施,更多的合并或不合并胆囊结石的急性胆囊炎将在基层医院进行治疗,胆囊切除术的规范化培训、胆管损伤的防治已成为必须引起高度重视的临床问题。严重胆道感染时手术操作相对困难,LC胆管损伤发生率较高。我国16家三甲医院105例LC后胆管损伤患者的联合调查结果显示,预防LC相关胆管损伤是改善预后的关键[7]。

(三)其他情况

1.胆囊颈部结石嵌顿、胆囊管梗阻、胆囊内白色胆汁或积脓:这些情况严重影响胆汁排泄和胆囊功能,是造成急性化脓性胆囊炎乃至脓毒症的重要原因。颈部结石的长期嵌顿摩擦,可能造成黏膜损伤甚至癌变,而胆囊颈管癌的周围神经侵犯、淋巴结转移、血管侵犯的发生率高于其他类型胆囊癌,一旦肿瘤侵犯胆囊管,患者预后相对较差[8],应行胆囊切除而非保胆取石

2.萎缩性胆囊炎、胆囊壁明显增厚或壁厚每年增长>2 mm、多发胆囊结石:这些疾病的胆囊运动功能和黏膜分泌功能已发生明显障碍。2016年《日本胃肠病学会胆石症循证临床实践指南》指出,当胆囊充满结石、胆囊造影阴性或胆囊壁增厚怀疑为癌时,即使没有症状,亦最好在会诊的基础上进行手术治疗[9]。

3.结石最大径>3 cm:虽有研究证实了结石与胆囊癌发生相关,但尚无法确定结石大小与胆囊癌的直接关系。1983年Diehl[10]的研究结果显示,与最大径<1 cm的结石相比,最大径>3 cm的结石患者患胆囊癌的风险增加。Lowenfels等[11]进行了一项跨人种胆囊癌研究,发现胆囊结石最大径≥3 cm者发生胆囊癌的风险比<1 cm者高9.2倍,认为通过结石大小可以预测胆囊结石患者罹患胆囊癌的风险。

Cariati等[12]对1986—2012年2 942例接受胆道手术的胆道疾病患者资料进行研究,发现75例胆囊癌中72例有胆囊结石,其中最大径>1.5 cm的胆囊结石与88.88%的鳞状细胞癌、68.2%的腺癌有关;100%的胰胆反流与乳头状腺癌相关,其中15年以上无症状者占48.7%(35/72)(胆囊结石合并胆囊癌患者有症状与无症状者比较,P<0.01)。以上文献虽然发表时间较久,证据级别不高,但均具有一定的病理学依据,有一定的临床意义。近几年,欧洲、德国等制定的指南仍推荐大的胆囊结石应接受预防性胆囊切除术[13]。

4. 胆囊腺肌病:Nabatame等[14]对4 560例接受胆囊切除术的标本进行病理学分析,发现胆囊腺肌瘤病分为节段型、基底型和弥漫型。梁力建教授结合近期文献和临床实践认为,无症状的基底型胆囊腺肌瘤病,无需外科治疗;而节段型和弥漫型胆囊腺肌瘤病因为患者可能合并胆囊癌,需根据个体情况选择是否手术;有症状的胆囊腺肌瘤病由于大部分合并胆囊炎症和结石,宜行LC [15]。

5.胆囊息肉:直径≥1 cm、单个、基底较宽、表面不光滑、呈进行性生长和(或)合并胆囊结石的胆囊息肉是胆囊癌的高危因素[16],应予LC,而非保胆取息肉。

6.其他:合并溶血性贫血原发性硬化性胆管炎等疾病的胆囊结石病,各国指南均推荐行预防性胆囊切除术。

总之,一些与胆囊癌的发生发展密切相关的无症状胆囊良性疾病,临床上常因“毫无症状”而被轻视,以致发展至胆囊癌,甚至失去根治性治疗的机会,应予以高度警惕。

(四)胆囊结石清除术(保胆取石术)的临床应用

联合内镜技术进行胆囊结石清除,即保胆取石,可作为严重慢性胆囊炎致腹腔广泛粘连、急性胆囊炎合并脓毒症不能耐受常规的胆囊切除术患者的一种手术方案选择。2016年《日本胃肠病学会胆石症循证临床实践指南》推荐,内镜胆道引流可用于Mirizzi综合征合并胆道梗阻、有并发症或一般情况差、伴有器官损伤的患者,但一般情况改善后仍需行胆囊切除术[9]。

欧洲指南(2016)提出,应用药物预防胆囊结石并无确切作用。没有充分的依据证实熊去氧胆酸对防止结石形成有效[2]。国内应用中药防止胆囊结石形成的研究尚缺乏5年以上随访数据证实其效果。国际共识和指南多主张,急诊条件下可实施保胆取石术,术后条件适宜时应择期实施胆囊切除术去除病灶。有学者主张结石复发后再实施胆囊切除术,亦有学者主张反复多次取石。笔者认为,应遵循国际相关共识和指南的推荐意见,不应提倡反复多次地保胆取石。

对于有家族史、代谢综合征、胰胆管合流异常等并发症的胆囊结石患者,不应盲目采取保胆取石的治疗策略,以免患者因结石复发而承受多次手术打击和经济负担。对有家族史、代谢综合征的患者,可根据其有无症状进行相应的多学科综合诊治;合并胰胆管合流异常与胆道乳头状腺癌的发生发展有关[12],对有症状者应予以胆囊切除。

(五)无症状患者的临床处理

中华医学会外科学分会胆道外科学组在2011版共识中对该类患者推荐的治疗策略是“定期随访下的期待治疗”[1]。欧洲指南(2016)与我国共识意见一致,对无症状性胆囊结石患者,不推荐胆囊切除治疗。其他国家共识和指南的意见亦基本如此。

二、对两个重要问题的思考

(一)对盲目保胆存在问题的思考

保胆还是切胆的争议焦点,并不在于理念更新、技术创新,而是复发与癌变这两个瓶颈能否解决,以及由此引发的一系列临床问题。

1.有关结石复发:关于胆囊结石病的外科治疗应保胆还是切胆,已经争议了几百年。保胆取石术一直在限定性人群中实施,究其原因,主要因为保胆取石术需要应用防止结石形成、复发的药物作为技术支撑,且临床效果不甚理想。因熊去氧胆酸和体外震波碎石治疗的治愈率低且复发率高,欧洲指南(2016)不推荐使用。我国文献显示,保胆取石后4~5年进入结石高复发阶段[17]。张东等[16]对经严格挑选(胆囊壁厚度<3 mm、胆囊内结石<3枚、胆囊收缩率>30%)的216例接受保胆取石治疗的中青年胆囊结石患者进行10年前瞻性观察研究,发现其2年结石复发率仍有9.3%。

2.有关胆囊癌的漏诊问题:保胆取石术特别要警惕两种情况,一是结石去除后,病变胆囊(或结石发生机制)仍存在,可能发展成胆囊癌;二是本来已是隐匿性胆囊癌,只取出了结石,未去除癌变的胆囊组织,造成病变继续发展,甚至因为胆汁外溢直接造成肿瘤播散至腹腔和邻近器官。

目前,LC仍为治疗胆囊结石的主要技术手段。对有症状的特别是合并脓毒症的急性期不能耐受手术的高危患者,实施保胆取石手术并无异议。但对无症状者实施保胆取石有扩大手术适应证之嫌,让患者承受不必要的手术、麻醉和经济负担,亦浪费国家医疗资源;对有症状的慢性期患者,实施保胆取石有结石复发和胆囊癌变的可能。根据目前的文献资料和各国指南共识的意见,对良性胆囊疾病广泛开展保胆手术还缺乏全面的、足够的证据支持,仍须严格把握手术适应证。

(二)谨慎抉择胆囊切除术适应证和手术时机

1.手术适应证:基于约80%无症状胆囊结石患者是病程缓慢的良性病群体、20~30年的随访中无并发症发生的流行病学调查基础,国内外相关指南和共识均明确指出,这类患者可长期观察,在无并发症发生时并不需行预防性胆囊切除术。然而,随着LC的普及推广,逐渐出现了胆囊切除术指征过宽的现象。不仅增加了患者手术、麻醉的风险和经济负担,而且使胆囊术后综合征和胆管损伤增多。部分患者原有的不明原因的腹痛并没有解除,术后仍有10%~41%存在持续性腹痛[18, 19]。荷兰一项联合24家医院开展的纳入1 067例胆囊结石患者的研究结果显示:即使严格掌握手术适应证,接受胆囊切除术12个月后,患者的腹痛问题并未安全缓解,对于有腹部症状的胆囊结石患者,手术治疗并非最佳方案,应重新慎重审视胆囊切除术的适应证,考虑哪些患者可以从中真正获益。

此外,既往认为减肥手术后易发生胆囊结石,在实施减肥手术时可同期行预防性胆囊切除术。但欧洲指南(2016)和德国指南(2018)已提出,除对已有症状的胆囊结石者可考虑行同期胆囊切除术外,对于因肥胖症行旁路手术或节食引起的胆囊淤积症或胆囊结石患者,不主张行预防性胆囊切除,建议在一定时间内给予熊去氧胆酸(500 g/d)预防性治疗[20]。尤其是对实为胆固醇结晶的“胆固醇样息肉”进行的不必要的胆囊切除术更应引起警示。

我国是胆石病大国,胆结石的发病率在10%左右。除了具备适应证必须切除胆囊的患者外,是否存在适应证掌握过宽的问题,值得引起各级临床医师的深思。如何加强胆石病的一级和二级预防,减少患者不必要的手术创伤和节约国家宝贵的医疗资源,已成为各级医院都不容忽视的公共卫生问题。对无症状的胆囊良性疾病不应随意扩大胆囊切除及保胆取石的适应证[15]。

2.手术时机:对于出现并发症的症状性胆石病的手术时机把握,情况较为复杂,总体是更为积极地制定个体化方案。如对并发胰腺炎的胆囊结石,目前认为对轻度胰腺炎,可在入院同期实施胆囊切除术,因为等待择期胆囊切除术的时间与胰腺炎复发的风险显著相关[21];而对重症胰腺炎,由于同期胆囊切除易导致较高的胰周感染发生率,主张延期行胆囊切除术[22]。对合并胆管结石和胆管炎的胆囊结石的处理时机,各指南观点不一[23],亟需科学评估大宗病例的数据资料得出共识性指导意见。

纵览各国指南、共识,尽管已取得了很多进展和共识性意见,尤其在胆囊结石合并急性胆囊炎的处治意见上比较详尽一致,但在无症状者择期手术及某些复杂情况的处理方面,以及对胆囊切除及保胆取石适应证和时机方面的意见尚不一致,在临床具体实施时还存在很多难以决策的问题。

由于胆石病在不同的人群、种族、区域、环境有不同的特点,各国甚至同一国家的各地区、各医院的技术水平、条件亦有一定的差异,必然存在大量疾病本身特征和临床处治上的异质性。如何在借鉴国际指南的同时,制定符合中国人群的指南,做好中国胆石病的规范化治疗,是我们应认真考虑的问题。当前医疗大数据的挖掘应用,为更精准地进行数据分析和制定治疗方案提供了更加科学便捷的条件。建立标准化胆道疾病数据库,针对需要解决的临床问题开展更加深入的临床研究,是促进胆道疾病规范化诊治的重要一环。

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